美国甲状腺学会2015年甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治

2015年5月13日，在美国临床内分泌医师协会上，来自美国科罗拉多大学医学院的Bryan R. Haugen 教授对2015 年美国甲状腺学会甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗指南进行了解读。他主要就流行病学数据、指南的修订以及以患者为依据的修订等方面进行了介绍。

（一）甲状腺癌流行病学证据

2014年7月，一组发表在Cancer Research的流行病学资料显示，甲状腺癌的发病率呈逐年上升趋势，预计到2030年，甲状腺癌会上升至女性恶性肿瘤的第二位，男性恶性肿瘤的第三位（图1）。而甲状腺癌的诊治给患者带来了巨大的经济负担，在所有肿瘤患者中，4.6%的患者是由于甲状腺癌而导致破产。

图1. 甲状腺癌的发病率呈逐年上升趋势

（二）2015 年美国甲状腺学会甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗指南的修订

与2009 年甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗指南相比，2015年指南内容更多、更细化，另外在指南推荐等级上采用的是美国医师协会（American College of Physicians，ACP）改编后的体系。2015年的指南以循证医学和临床指导性为目标。与2009年指南相比，在推荐项目、参考文献、图表等方面都有明显增加，内容也更丰富。

（1）甲状腺结节的超声诊断：指南推荐将超声诊断分为5个级别，分别为高度怀疑（恶性程度70%~90%）、中度怀疑（恶性程度10%~20%）、低度怀疑（恶性程度5%~10%）、极低度怀疑（恶性程度＜3%）和良性（恶性程度＜1%）。

（2）甲状腺结节超声引导下的细针穿刺细胞学检查（FNA）：根据超声特征推荐进行诊断性的FNA分为6个级别，详见图2。

图2. 根据超声特征的诊断性FNA推荐

（3）推荐对不符合FNA诊断的甲状腺结节进行随访：根据怀疑程度的高低分别推荐6~12个月、12~24个月、≥24个月以及更长时间的复诊甲状腺超声。

（4）2015年指南增加了一项新的推荐意见：病理报告应该包含AJCC/TNM标准、血管侵犯和侵犯的血管数量、淋巴结的数量、最大的转移性淋巴结大小以及淋巴结外侵犯。

（5）指南根据分化型甲状腺癌的分期将甲状腺癌分为低风险复发、中风险复发和高风险复发，详见图3。

图3. 分化型甲状腺复发风险

（6）放射碘（RAI）消融/辅助治疗：根据肿瘤分期和复发风险推荐是否进行术后放射碘消融治疗，详见图4。

图4. 放射碘消融/辅助治疗推荐

（7）指南推荐低至中风险复发的甲状腺癌可以进行人重组促甲状腺素（rhTSH）的治疗，而对于高风险复发的甲状腺癌患者不推荐。

（8）指南推荐根据抑制性甲状腺球蛋白、刺激性甲状腺球蛋白、甲状腺球蛋白抗体的水平和颈部影像学检查来判断治疗的反应。

最后Bryan R. Haugen 教授对2015 年美国甲状腺学会甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗指南进行了总结归纳，总体来说，2015 年的指南是在循证医学的基础上制定的，对临床更具有指导性。

Haugen教授：从定义上来讲，甲状腺微灶癌大小不足1 cm。有很好的数据显示，不论切除了一半甲状腺、整个甲状腺还是进行了包括淋巴结清扫在内更积极手术治疗，大多数超声未见异常淋巴结的甲状腺微灶癌患者预后都非常好，癌症持续/复发及因甲状腺癌死亡的风险均非常低。

Haugen教授：对低危甲状腺癌患者，我们推荐要么进行甲状腺切除术要么进行甲状腺腺叶切除术，并不是要强迫人们选择采用甲状腺腺叶切除术。进行术式选择时，医生需要与患者进行沟通与讨论，尊重患者意愿最终确定采用甲状腺腺叶切除术还是甲状腺切除术。当然，选择进行甲状腺腺叶切除术，确实会为血清甲状腺球蛋白的测定带来了更多挑战。但是，也有些研究显示，我们可以根据TSH的水平进行随访。此外，因为患者还保留了一半的甲状腺，所以其甲状腺球蛋白的水平可能为8μg/ml、10μg/ml、15μg/ml或20μg/ml。我们可以将其作为基线水平，然后进行随访，观察甲状腺胎球蛋白的变化趋势。当然，这确实会让监测更具难度。

Haugen教授：真的低危甲状腺癌患者（尤其是那些并不需要碘放射治疗的低危患者）并不是必须要行TSH抑制治疗，很多患者的TSH可以保持在0.5mU/L~2mU/L 。如果在发病第一年或第2年时存在一些问题的话，我们可以将其TSH轻度抑制至0.1mU/L~0.5mU/L。如果患者对治疗的反应较好，则可以将TSH的维持范围放松至参考范围的下半段范围。

Haugen教授：就TSH的最佳维持目标，新指南中有一个非常科学的表格并作了专门的讨论，需要根据中低危患者对治疗的反应以及甲状腺激素治疗情况来决定。例如，若患者伴有严重的骨质疏松症，则存在需要进行TSH抑制治疗的较高风险。如果患者对治疗有较好的反应，则可以适当将TSH的控制目标放宽松一点。因此，TSH的控制或维持目标需要根据个体患者对治疗的反应以及需要进行左旋甲状腺素治疗的风险来决定。

Haugen教授：要想探讨如何对这些患者进行管理，就要首先对放射性碘治疗抵抗患者进行定义。简单来说，指的是那些对放射性碘治疗无反应的患者。复杂一点说来，有关其定义尚未完全完成，目前可主要包含几种患者：①伴有局部或转移病灶的分化型甲状腺癌患者，无法吸收放射性碘；②患者既往曾能吸收放射性碘，但现在无法再吸收；③放射性碘只能浓聚在某些病变而无法浓聚至转移性肿瘤等其他肿瘤的患者；④患者虽然能够浓聚放射性碘，但接受放射性碘治疗后仍出现了疾病进展、肿瘤增长或新发病变等情况，考虑存在放射性碘治疗抵抗。

（编译：郑佳 北京协和医院）