扁桃体包膜内切除或扁桃体大部切除在儿童鼾症手术中的意义

随着低温等离子技术的深入使用，使得手术中出血量极少，一般不超过2ml（当然也与术者熟练程度有关）。手术中边除切边止血又使得保留扁桃体包膜或保留部分扁桃体成为现实。而保留部分扁桃体甚至仅仅保留扁桃体包膜，对免疫系统正在发育的低龄儿童来讲意义都是十分重大的。

我们现在讲的扁桃体大部切除或扁桃体包膜内切除，和传统意义上扁桃体消融手术时不同的。

手术适应：

1.扁桃体、腺样体为主引起的儿童鼾症，自身扁桃体没有频繁的化脓性感染者，在完全切除腺样体的情况下，可以进行扁桃体大部切除。

2.扁桃体大于2度、部分大于3度，进行简单的扁桃体低温等离子消融，不能有效缩小扁桃体前后径，不能有效扩大术后咽腔者，可以进行扁桃体大部切除。

手术禁忌：

1.扁桃体反复化脓性感染，一年超过4次者，为解除病灶性扁桃体炎，应行扁桃体全切。

2．扁桃体3度以上，同时伴有咽部淋巴组织过度增生，建议扁桃体全切。

3.有自身免疫性疾病等扁桃体手术切除禁忌者，同样不适宜进行低温等离子消融、部分解除或保留包膜的扁桃体切除。

优点：1.仍然保持者手术中基本不出血的优势，同样可以解决扁桃体左右径和前后径过大的问题，和全切一样达到有效扩大咽腔的作用。

2.基本不会破坏前后腭弓，保持腭弓的自然状态，水肿轻，术后对言语影响很小。

3．保留部分的扁桃体或扁桃体包膜，特别是不损伤扁桃体外侧壁，基本不破坏咽缩肌群，术后疼痛明显减轻，吞咽功能几无影响，术后恢复快。

4.术后继发性出血（术后6-8天脱模期出血）在近2年的大部切除病人中为零。由于保留了扁桃体外侧壁包膜，有效避免损伤进入扁桃体上、下极的血管，在脱膜期由于残留扁桃体的保护，有效减少扁桃体术后继发性出血。在近2年的手术总结中，尽管扁桃体全切的继发性出血率很低（每年近400例中继发性出血4-6例），但包膜内切除、扁桃体大部切除、扁桃体消融的继发性出血为零。

5.保留部分扁桃体对低龄儿童保留免疫力有很大的帮助。研究已经表明，即便仅仅保留扁桃体包膜，对于低龄儿童（<8< span="">岁）的免疫力发育有着不可忽视的作用，这也是很多患儿家长极其关心的问题。

缺点：1：原发性出血或增多，由于扁桃体是富含血管的组织，手术中触及动脉血管会有出血现象，处理得当一般一般也不会超过2ml，较传统剥离还是优势巨大。另外由于低温等离子的渗透性不到0.3mm，手术中看似不出血，术后24小时内原发性出血较低温等离子扁桃体全切略多。也和手术者的技术和熟练程度有很大的关系。

2．对于扁桃体切除多少，没有一个标准，全靠手术者自己掌握，尤其是对扁桃体前后径的处理，一定要彻底，否则手术变成了消融，术后效果差，失去了手术的意义。

3，由于腺样体全切后，残留的扁桃体会发生代偿增生，术后远期效果有待观察，国内这方面的文献也很少。尤其是扁桃体过度肥大、以及3岁以下的低龄儿童，他们都处于淋巴组织高度增生的年龄阶段，保留部分扁桃体虽然重要，但3-4年之后，鼾症是否会复发，还有待临床数据的收集和证实。

总之，由于低温等离子技术的出现，以及手术实践的增多，扁桃体包膜内切除或扁桃体大部切除，对于儿童、尤其是低龄儿童是个大的趋势，手术中一定要注意对扁桃体前后径处理要充分、保护扁桃体包膜尤其是扁桃体中极外侧壁包膜的保护（减少出血）、以及选择保留扁桃体的部位，都要有充分的考虑，做到既要术后效果好，又能最大程度保留孩子的免疫力。