甲亢手术治疗的术前准备及甲亢术后处理要点

甲亢病人的术前准备是关系到甲亢外科治疗成败的重要因素之一。充分与完善的术前准备是保证手术顺利进行和预防术后并发症的重要措施。

1.1 Graves甲亢 GD 的术前准备[推荐等级：强烈推荐] 使用甲硫咪唑(MMI)尽可能使甲状腺功能恢复正常后再行甲状腺切除术，在术前应予碘化钾治疗;在一些特殊情况下若术前不能使甲状腺功能恢复正常，但须紧急行甲状腺切除术或病人对 ATD 过敏，应在术前充分使用β受体阻滞剂和碘化钾预治疗。

手术应激、麻醉或甲状腺手术操作均有诱发甲状腺危象的可能，通过 ATD 治疗能起到预防作用。同时在术前应使用碘化钾、饱和碘化钾溶液(SSKI)或无机碘预处理可减少甲状腺血流、血管分布和术中出血。指南建议的碘剂使用方法为：碘化钾以卢戈碘(Lugol)溶液(每滴含 8 mg 碘)给药，5～7 滴(0.25～0.35 mL)，3 次 /d，或者以 SSKI(每滴 50mg 碘)给药，1～2 滴(0.05～0.10 mL)，3 次 /d，将其混入水中，术前 10 d 开始服用。

另外，使用糖皮质激素有利于合并紧急手术的甲亢病人(如急腹症的甲亢病人)快速术前准备。有研究对病人术前应用地塞米松加入葡萄糖溶液中静脉滴注，1 次 /d，连续静脉滴注 3 d。最终能较快地控制甲亢症状，降低基础代谢率(BMR)以达到手术要求。

文献报道在血液置换后(TPE)血浆中游离的 T3 和 T4 水平会显著下降，病人甲状腺毒症的症状明显改善，围手术期应用 TPE 对于甲亢病人术前准备是有效的，尤其适用于反复药物治疗无效，或合并急诊手术的甲亢病人术前处理，可明显降低术后甲状腺危象的发生率。

1.2 TMNG 或TA病人术前准备[推荐等级：强烈推荐] 明显的甲亢者应使用甲硫咪唑治疗使甲状腺功能恢复正常，可考虑联合使用或不使用β受体阻滞剂。术前避免碘剂预处理。

甲状腺毒症增加了外科手术的风险，术中或术后都会发生甲状腺危象如出现高代谢状态、高热、高血压、心动过速、昏迷甚至死亡，所以充分的术前准备至关重要。文献指出甲状腺切除术中的麻醉相关死亡风险很低。同时实施颈丛神经阻滞联合镇静的麻醉方法会使风险更低。

碘剂在 TMNG 或 TA 的术前治疗中并不推荐，有观点认为其机制是由于具有自主功能的甲状腺结节对过量碘缺乏自身反馈调节，大剂量碘不能反馈抑制甲状腺进一步摄碘，使毒性结节产生过多的甲状腺素致甲亢进一步恶化。

2 甲亢手术术式选择

GD 的术式选择[推荐等级：强烈推荐]：GD 的外科治疗首选甲状腺近全或全切除术。

TMNG 的术式选择[推荐等级：强烈推荐]：TMNG 的外科治疗首选甲状腺近全或全切除术。

TA 的术式选择[推荐等级：强烈推荐]：TA 的外科治疗首选甲状腺腺叶切除术，如腺瘤位于甲状腺峡部需行峡部切除术。

甲亢手术医生要求[推荐等级：强烈推荐]：GD 及 TMNG 的手术须由经验丰富的甲状腺外科医生施行;[推荐等级：较弱推荐]：TA 的手术须由经验丰富的甲状腺外科医生施行。

甲状腺切除术对 GD 所致甲亢有较高的治愈率，全切除术后复发率几乎为 0，而近全切除术 5 年内疾病的复发率为 8%。近全或全切除术后最常见的并发症为暂时或永久性低钙血症、喉返或喉上神经损伤、术后出血和麻醉相关并发症。甲状腺近全或全切除术对于 TMNG 的手术治疗与甲状腺近全切除术的并发症发生率无明显差异，但可有效避免 TMNG 的复发。复发甲状腺肿再次手术会使永久声带麻痹或甲状旁腺功能减退症的风险增加 3～10 倍。

因此，TMNG 的外科治疗指南推荐甲状腺近全或全切除术。有研究发现外科医生甲状腺手术量的增加与被施行甲状腺切除术病人的结局关系之间差异有统计学意义，数据显示每年实施 >30 例甲状腺手术的外科医生相比那些手术量较少的医生，其病人有着较优的临床结局，而每年手术量 >100 例的外科医生的病人有更好的结局。

资料显示，具有丰富经验的外科医生为 GD 施行手术时，永久性低钙血症的发生率<2%，永久性喉返神经(RLN)损伤发生率 <1%，因出血而行二次手术的发生率为 0.3%～0.7%。国内对于甲亢术式是按原发性甲亢或继发性甲亢的不同诊断进行选择。对于原发性甲亢推荐的常用手术方式包括双侧甲状腺近全切除术、一侧近全切除 + 另一侧全切除术和双侧甲状腺全切除术。

对于继发性甲亢病人的手术治疗应以治疗原发病及其并发症为主要目的，手术方式与原发性甲亢不同。对甲亢合并较大的结节性甲状腺肿或有明显压迫症状者，应尽量切除明显的病灶和解除对气管等的压迫。自主性高功能甲状腺腺瘤者，肿瘤以外为正常甲状腺组织且其功能受到垂体轴的反馈抑制，故如术前核素扫描和术中探查能排除多发性肿瘤者，自主性高功能性甲状腺瘤的手术以切除肿瘤为主，应尽量保留正常甲状腺组织，以避免术后发生甲状腺功能低下。

慢性甲状腺炎合并甲亢一般不需手术治疗。甲亢合并甲状腺癌时手术方式选择原则应以治疗甲状腺癌为主，多数手术切除范围是患侧甲状腺全切除 + 对侧近全切除或甲状腺全切除，同时应根据病情分期确定甲状腺以外的切除和淋巴结清扫范围。

3 甲亢术后处理要点

GD 及 TMNG 术后处理[推荐等级：较弱推荐]：GD 及 TMNG 术后应测定血清钙或 PTH 水平，并根据结果给予口服钙和骨化三醇治疗。GD 及 TMNG 术后处理[推荐等级：强烈推荐]：GD 及 TMNG 术后须行甲状腺素替代治疗，替代治疗的剂量按照病人的体重(1.7 μg/kg)和年龄调整，老年病人的需求剂量较小。

GD 术后每 6~8 周监测 TSH。TNMG 术后每 1～2 个月监测 TSH 水平 1 次至稳定，以后每年监测 1 次。TA 术后处理[推荐等级：强烈推荐]：TA 术后 4～6 周需评估 TSH 和游离 T4(FT4)水平，如 TSH 持续上升高于正常范围，需补充甲状腺素。

于甲状腺全切除术后 6 h 和 12 h 分别测定血清钙浓度或术后 PTH 水平可准确了解术后血清钙离子状况。如果病人血清钙水平持续≥1.95 mmol/L 则可出院。术后即现低水平 PTH(<10～15 ng/L)，预示可能会发生症状性低钙血症，需预防性补充钙剂和骨化三醇。指南中指出预防性补钙可通过 4 次 /d 口服钙剂(通常是碳酸钙 1250～2500mg)，逐渐减量至每 2 d 口服 500mg 或每 4d 口服 1000mg。

术后持续性低血钙需同时测定血清镁离子浓度，必要时补充镁离子。出院后，出现持续低钙血症的病人需测定血清 PTH 水平，以明确甲状旁腺功能减退症是真实存在还是“骨饥饿”的影响。因为甲亢病人可能长期存在破骨细胞功能旺盛，引起骨质脱钙，术后骨组织大量吸收钙离子，引起低钙血症等，这种功能性的甲状旁腺功能低下通常在术后 2 周左右缓解。

甲状腺危象的处理[推荐等级：强烈推荐]：一旦出现甲状腺危象，联合治疗措施可包括：β受体阻滞剂、ATD、碘剂、激素、药物或物理性降温、补液、呼吸支持和重症监护治疗。

甲状腺危象多发生在术后 12～36 h，起病急、发展快、病死率高，常表现为发热，心律失常，神经系统症状等。

为了更加明确甲状腺危象的发生，可参照甲状腺危象诊断量表进行评分。通常>45 分表明发生了甲状腺危象。术后甲状腺危象非常凶险，一旦出现甲状腺危象前兆和发生甲状腺危象，应立即采取综合治疗措施，结合病人个体实际情况，控制甲状腺危象的发生。指南中提及的甲状腺危象急救药物使用方法。

甲亢手术在普通外科已是一个经典的标准手术，同时也是一个高风险的手术。只有熟练掌握手术技术，重视甲亢围手术期的处理将使病人更大获益。