单孔腹腔镜与多孔腹腔镜手术治疗卵巢良性肿物的对比研究

腹腔镜手术是处理卵巢良性肿物的常规手术方法[1]。近年来，随着公众对于“微创化”越来越高的要求以及手术器械的快速发展，单切口腹腔镜手术（Single-incision laparoscopic surgery，SILS）和经自然腔道内镜手术（Natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES）等手术方法在妇科开始应用[2]。然而，一些单孔入路平台和多角度器械价格较昂贵，单孔腹腔镜手术的视野受限和器械相互干扰等缺点使该手术的广泛开展受到限制。本研究回顾性比较单切口腹腔镜手术（Single-incision laparoscopic surgery，SILS）、需入路平台的单孔腹腔镜手术（Single-port laparoscopic surgery, SPLS）和传统腹腔镜手术（Multi-port laparoscopic surgery, MPLS）处理良性卵巢肿物的围手术期结局，探讨单孔腹腔镜处理良性卵巢肿物的可行性。

资料和方法

• 资料来源

本研究是一项回顾性病例对照研究。选取2013年9月至2014年6月在北京大学第一医院接受手术治疗的卵巢良性肿物患者80例纳入研究。入选标准为超声波检查提示卵巢肿物需接受手术治疗的患者，排除标准为可疑卵巢肿物为恶性的患者。术前向患者介绍以上三种可选择的手术方式及优缺点，根据患者要求进行分组。其中25例患者接受单切口腹腔镜手术（SILS组），25例接受需入路平台的单孔腹腔镜手术（SPLS组），30例接受传统腹腔镜手术（MPLS组）。全部手术由一位主刀医师完成。收集患者的临床资料（年龄、体重指数、既往手术史、卵巢肿物大小）、手术相关资料（手术类型、手术时间、术中出血量、手术前后血红蛋白变化、住院时间、术中术后并发症）和病理资料，比较三组患者的围手术期结局。本研究经北京大学第一医院伦理委员会批准。

二、手术技巧

1. SPLS

应用Sils Port(Covidien, Ltd. Norwalk, CT, USA)入路平台完成经脐单孔腹腔镜手术。消毒铺单后于脐部下缘沿脐轮行62.5px弧形切口，顺序切开皮下组织、深筋膜、腹直肌前鞘和腹膜至切口等长。置入Sils Port扩张伤口，Sils Port上有1个12mm孔、2个5mm孔及1个进气管插入孔。腹腔内充入CO₂形成人工气腹（气腹压力设置为14mmHg）。应用10mm，30°腹腔镜（Karl Storz, GER）、传统腹腔镜器械和预弯的腹腔镜抓钳（康基，杭州，中国）完成手术操作（见图1AB）。具体手术步骤与传统腹腔镜手术相似，切除之标本置入自制取物袋后经脐部切口取出。以2-0Vicryl可吸收线缝合腹膜、筋膜，3-0Vicryl可吸收线缝合皮肤切口（见图2ABC）。

2. SILS

经脐单切口腹腔镜手术不需特殊入路平台和预弯手术器械。消毒铺单后于脐部下缘沿脐轮行62.5px弧形切口，切开皮下脂肪组织，不切开筋膜层。于切口中央穿刺Verres针，形成人工气腹（气腹压力同前）满意后于切口中央穿刺11mmTrocar，于切口两端边缘处分别穿刺2个5.5mmTrocar。注意穿刺方向与腹壁垂直并稍向外侧，小Trocar与中央Trocar略呈三角形分布以减少器械相互干扰（见图3AB）。应用10mm，30°镜（Karl Storz, GER）和传统腹腔镜器械完成手术操作。切除之标本置入取物袋后经脐部11mm穿刺孔取出，取出标本时需于左侧小Trocar置入5mm腹腔镜监测（见图4ABC）。

3. MPLS

应用传统三孔式腹腔镜手术，沿脐轮下缘行25px纵切口，Verres针穿刺形成人工气腹（气腹压力同前），穿刺11mmTrocar，置入30°镜监测下于左右下腹分别行5.5mm切口并完成5.5mmTrocar穿刺。手术完成后将切除之标本置入取物袋后经脐部11mm切口取出。

• 统计学方法

应用SPSS 15.0（SPSS Inc., Chicago, IL）软件完成数据统计，计量资料和计数资料分别应用T检验和卡方检验，认为P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、SILS, SPLS和MPLS三组患者的临床病理特征比较

比较SILS, SPLS和MPLS三组患者的年龄、体重指数、既往有腹部手术史患者例数、超声测量之卵巢肿物经线，发现以上资料的差异均无统计学意义，P>0.05（见表1）。比较三组患者的手术病理特征，显示三组中行囊肿或肿物剥除术患者所占比例相似，术中同时行粘连松解术的病例数所占比例相似，三组病理类型均以成熟性囊性畸胎瘤和卵巢巧克力囊肿最为多见，差异均无统计学意义，P>0.05（见表2）。

二、SILS, SPLS和MPLS三组患者的手术结局比较

三组患者全部顺利完成腹腔镜手术，没有病例需中转开腹。SILS和SPLS组手术均经单一切口顺利完成，没有病例需要增加辅助性穿刺孔。比较三组患者的术中出血量、手术前后血红蛋白变化、术后住院日、输血率，发现以上指标差异均无统计学意义，P>0.05（见表3）。SILS组和SPLS组手术时间平均为51分和56分，稍高于MPLS组（平均45分），但差异无统计学意义，P>0.05（见表3）。SPLS组出现1例术后伤口感染（伤口细菌培养为铜绿假单胞菌感染），除此之外三组中无其他术中、术后并发症出现。

讨 论

一、经脐单孔腹腔镜手术处理附件肿物的应用现状

单孔腹腔镜手术最早是应用于妇科的一种手术方式，1973年Wheeless报告了2600例单孔腹腔镜输卵管结扎术，其成功率和并发症均与传统腹腔镜相同[3]。1991年Pelosi报道了第一例经脐单切口腹腔镜子宫及双附件切除术[4]。近年来，随着入路平台、特殊外科器械和光学系统的发展，几乎所有传统妇科腹腔镜手术均可通过单孔腹腔镜完成[5,6]。许多报道认为，在良性卵巢肿物的围手术期结局方面，单孔腹腔镜附件手术与传统腹腔镜手术相似[7-10]。本研究比较了SILS，SPLS，MPLS三组卵巢良性肿物患者的手术时间、术中出血量、术后住院日等围手术期相关指标，发现均无显著性差异。目前研发并应用于临床的入路平台较多，如SILS Port (Covidien, Norwalk, CT, USA), Octo-Port (DalimSurgNet, Seoul, Korea), TriPort (Advanced Surgical Concepts, Wicklow, Ireland)等[11]，但价格昂贵且有些不能重复使用。本研究介绍了不需入路平台的单切口腹腔镜手术技巧（SILS），在与SPLS, MPLS的比较上，手术时间、出血量、术后并发症等均无统计学差异，本文也是第一篇同时比较SILS，SPLS，MPLS在卵巢良性肿物手术结局方面的文章。

二、经脐单孔腹腔镜手术的优势和局限

经脐单孔腹腔镜手术最大优势无疑是体表不易察觉的瘢痕所带来的美容效果（见图5）。另外，单一切口减少了多个切口相关的潜在并发症风险，如腹壁血管损伤，切口疝形成，穿刺部位粘连等。单孔手术是否可减轻术后疼痛方面，目前尚存争议。单孔腹腔镜手术的主要局限是手术器械的相互干扰，所有器械均通过一个切口进入腹腔，违背传统的三角分布原则，产生所谓“筷子效应”，在一定程度上影响术者对距离的判断，使操作精准度下降。其次，单孔腹腔镜手术是直线视野，镜头在腹腔内易于手术器械相互干扰，影响画面立体感及稳定性[12]。

三、经脐单孔腹腔镜手术的手术技巧

本研究经验是，应用30°镜并在必要时左右转动光导纤维角度，可在一定程度上缓解直线视野的局限。其次，术中必要时置入举宫器，通过举摆子宫能得到更好的术野。SPLS组采用了特殊的预弯加长抓钳，可以改善操作空间和角度，减少器械间的相互干扰，但仍需要一段时间的熟悉和练习才能度过学习曲线的平台期。SILS组未使用特殊入路平台和预弯器械，减少“筷子效应”的方法是，穿刺两个5.5mmTrocar时要尽量靠近切口边缘，垂直腹壁并稍向外倾斜，以尽量增大操作三角；术中可通过器械交叉来完成抓取、撕扯等动作（见图3B）。另外，术前应更严格的肠道准备，以避免充盈、胀气的肠管影响手术操作。术中止血应更加确切，因操作不便及视野影响，反复止血难度较大且增加副损伤风险。

综上，SILS和SPLS处理卵巢良性肿物安全可行，在切口美容效果方面具备优势。但应慎重选择手术适应证，对盆腔严重粘连的病例，没有必要强行实施单孔腹腔镜手术。本回顾性研究样本量小，有待进一步大样本、前瞻性研究来进一步证实其临床疗效。