浅谈下肢动脉硬化闭塞症（一、开放手术）

随着饮食结构的变化和人口老龄化的进程，以动脉粥样硬化闭塞症(atherosclerosisobliterans,ASO)为主的缺血性疾病的发病率在我国逐年上升，已成为危害人类健康的重要疾病之一。周围动脉闭塞性疾病（peripheralarterialocclusivedisease,PAOD）主要指下肢ASO，其中约30％发生在髂动脉，70％位于股、腘及以远动脉，单纯小腿动脉病变者仅占15％。临床表现有下肢动脉慢性缺血者，30％存在弥漫性动脉病变，不及时治疗将导致肢体坏死和感染，乃至截肢，严重者危及生命。

1889年Jassinowsky手术修复损伤的动脉，20世纪初AlexisCarrrel确立了血管缝合原则，两者为血管外科手术的发展奠定了基础。传统的开放性手术（openrepair,OR）包括血栓内膜剥脱术、补片血管成形术、动脉间置或旁路转流术以及解剖外动脉旁路转流术。对于短段动脉狭窄或闭塞性病变，可行血栓内膜剥脱术、补片血管成形术或间置术；对于长段动脉狭窄或闭塞性病变，流入、流出道良好者，可行动脉旁路转流术，根据病变部位的不同，手术包括腹主动脉-髂动脉、腹主动脉-股动脉、股动脉-腘动脉和股动脉-小腿动脉旁路转流术等；对于腹主动脉或髂动脉广泛狭窄或闭塞性病变，流入道不佳而流出道存在者，可行解剖外腋动脉-股动脉旁路转流术；对于单侧髂动脉广泛狭窄或闭塞性病变，其流出道及对侧肢体动脉良好者，可行解剖外耻骨上股动脉-股动脉旁路转流术；对于下肢动脉弥漫性病变者，选择性病例可行静脉动脉化术。动脉间置或旁路转流的材料包括大隐静脉、头臂静脉、桡动脉和髂内动脉等自体材料，以及涤纶（Dacron）和膨体聚四氟乙烯（expandedpolytetrafluoroethylene,ePTFE）等人造材料。对于膝下动脉旁路转流而自体血管材料不足的患者，近年来对ePTFE的材料及吻合口部位进行改进，以维持或增加小口径动脉旁路转流术后移植物的通畅率；或采用ePTFE和自体血管组成复合型血管移植物。

由于开放手术通常需要在半身或全身麻醉下进行，创伤较大，术中损伤侧支动脉，术中出血较多，手术时间相对较长等因素，对于老年及手术高危患者，其围手术期死亡率和并发症发生率相对较高。对于腹主动脉-髂动脉或股动脉旁路转流术，因动脉管径较大，只要流出道良好，术后能取得较好的血管通畅率。对于股、腘及以下动脉的血管重建，虽然自体大隐静脉是最理想的移植材料，但文献报道其5年通畅率在50％～70％；如将PTFE作为移植材料，则其术后中期通畅率更低，如远端吻合口在膝上腘动脉，其为70％，如远端吻合口位于膝下动脉，其在12％～54％，后者的救肢率在62％～70％。对于动脉重建术后再狭窄或转流桥闭塞的患者，部分患者可因全身情况差不能耐受手术。对于动脉重建术后再狭窄或转流桥闭塞的患者，部分患者可因全身情况差不能耐受OR，或因病变广泛不宜再次手术而采取保守治疗。