乳腺癌前哨淋巴结的应用和意义

前哨淋巴结(Sentinel lymph node，SLN)活检(Sentinel lymph node biopsy，SLNB)作为检测早期乳腺癌腋窝淋巴结转移状态的新方法，在短短应用的十多年间便得到业界广泛的认可和推广，逐渐成为早期乳腺癌术前的标准操作程序。但即便如此，SLNB在临床执行的诸多方面仍存在争执。示踪剂的选择、注射部位的确定、SLN微小转移灶检查方法、SLNB适应症筛选、SLNB对患者生存率的影响等问题还需要进一步明确。本文将就该领域的热点问题进行探讨分析。

一、SLNB的相关概念
SLN的定义：乳腺原发肿瘤经淋巴引流最先、最可能转移到的一个或多个淋巴结。这些淋巴结可应用放射示踪剂或生物燃料或两者合用，通过淋巴显像显示出来。
SLNB：也就是选择性前哨淋巴结切除。
SLNB假阴性：前哨淋巴结阴性，而相关的非前哨淋巴结阳性。
SLNB假阴性率：前哨淋巴结活检假阴性患者数除以相关腋窝淋巴结阳性患者数。
SLNB敏感性：前哨淋巴结阳性患者数除以相关腋窝淋巴结阳性患者数。

二、SLNB的适应症

1. 早期乳腺癌患者
目前SLN广泛用于腋窝淋巴结转移状态的预测评价。其主要适应症人群为T1-2的早期乳腺癌患者，其中主要为肿瘤直径小于50px的T1患者。一项多中心研究显示其敏感性约为90%，假阴性率约为10%。该手段对于pT1患者可预测30%的腋窝淋巴结转移率，其理论上的失败危险度为3%，这等同于目前经典的腋窝淋巴结清扫后的局部复发率。对于肿瘤为T2的患者，可根据外科医生的经验，对腋窝淋巴结转移风险评估后，选择应用SLN。

2. 导管内癌患者
SLNB检测是否可用于导管原位癌(DCIS)目前还存在争执。这是因为人们发现伴有微小浸润和高危因素的DCIS患者，SLN转移发生率并不很低，一般在3.1%-14%范围。美国Lee Moffitt肿瘤中心(HLMCC)和Lakeland地区肿瘤中心的研究者还发现，在术前诊断为DCIS患者中，10%-29%术后病理为浸润性癌，因此对于初步诊断为DCIS的患者进行SLN显像，至少可使10%的DCIS避免接受二次手术和可能的ALND。但也有不少学者认为SLNB还不应作为DCIS患者的标准程序，即使对于较大DCIS或伴有微浸润的DCIS患者，其腋窝淋巴结侵犯率仍较低，并且多数为微灶浸润，对于SLNB的选择一定要权衡利弊因素。综合各方面资料，目前倾向认为对于可触及包块或伴有较大区域钙化灶的拟行乳腺癌切除或较大肿物切除的患者，SLN可考虑选择。

3. 新辅助化疗患者
新辅助化疗降低肿瘤分期、增加患者保乳机会等优点，使得其在局晚期乳腺癌中的应用日趋广泛。SLN在新辅助化疗乳腺癌患者的应用目前还存在争议。对于炎性乳腺癌，不少学者认为不宜接受SLN显像检查，因为该组患者淋巴管内被转移的肿瘤细胞阻塞，淋巴引流不通畅，显像示踪剂难以引流到SLN，应视为SLN的禁忌症。对于其它新辅助化疗后患者，是否应接受SLN也存在争议。这是因为新辅助化疗可引起一些淋巴结转移病灶的消失，而部分淋巴结病灶仍有残留，而当进行SLN显像时，很可能出现SLN阴性，而非SLN阳性。已有的部分资料显示新辅助后SLN显像率为82%-97%，假阴性率为14%-33%。一般认为2%-5%的假阴性率为可接受范围，如果SLN的假阴性率太高，不应作为常规程序。还有学者认为SLN应在新辅助化疗前进行，必要时和淋巴结活检接合应用。假如SLN阳性，新辅助化疗结束后，患者将接受ALND治疗，如果SLN阴性，患者无需在新辅助化疗后接受ALND。由此可见SLN在新辅助化疗患者中的应用地位目前还不确定，还需要进一步广泛研究探讨。

三、SLNB的假阴性率问题
SLNB在谋求最大的SLN确定率的同时，假阴性率也是令人关注的问题。目前认为外科医生的经验是最主要的影响因素，年龄较大和身体指数较高也是影响上述指标的相关因素。美国Lee Moffitt肿瘤中心较早开展了这方面的研究。在该项研究包括的2100例乳腺癌患者中，2036例成功地确定了SLN，其SLN确定率为97%。该项研究的Ⅰ期研究显示假阴性率为1.85%。目前为减少上肢淋巴肿，很少对第Ⅲ水平腋窝淋巴结进行清扫，Ⅰ、Ⅱ水平腋窝淋巴结清扫被作为标准程序，ALND后3%的淋巴结转移假阴性率被认为是可以接受的范围。

四、SLNB指导下的ALND
SLNB指导下的ALND选择无疑是该领域的研究热点，其中腋窝并发症和腋窝肿瘤复发率的高低尤为令人关注。2002年Haid A报道了ALND、SLNB引起腋窝并发症的对照研究结果。其中疼痛发生率分别为47%、19.3%，上肢活动度受限分别为43.5%、8.8%，麻木分别为49%、0%，感觉异常分别为26.4%、7%，浮肿分别为27.1%、3.5%，ALND对患侧上肢的影响显著重于SLNB。由于SLNB所致的腋窝并发症显著低于ALND，因此人们对SLNB指导的ALND选择进行了更广泛地探讨。其中SLN(－)患者不宜接受ALND已为人们广为接受，目前大量研究显示，中位随诊14－46个月，SLN(－)患者不接受ALND的腋窝复发率在0－1.4%范围。

对于SLN微转移灶患者是否应接受ALND目前还存在争执。早期资料显示腋窝淋巴结转移患者中，38%-67%仅有SLN转移，并且发现临床腋窝淋巴结转移阴性而SLN为微小转移灶的T1患者，其腋窝淋巴结转移的发生率不到10%。因此不少学者建议对于T1期、伴有SLN微小转移患者，单纯的SLNB可能已经足够，ALND可以避免。但最近不少研究发现T1期、伴有SLN微小转移灶的非SLN腋窝淋巴结的转移率并不少见。Viale等报道病理T1c、伴有SLN微小转移灶的非SLN腋窝淋巴结转移率为22%，T2、伴有SLN微小转移灶的非SLN腋窝淋巴结转移率为24%。基于上述研究报道，目前认为除非进行临床研究，对于SLN出现微小转移灶患者，ALND应视为常规。

五、结语
SLNB作为一种损伤性较小的外科程序，已逐渐显示出提高腋窝淋巴结分期的准确性，避免腋窝淋巴结转移阴性患者接受不必要的ALND的优点。随着该项技术操作的规范化和病例选择的合理性，以及在全球更加广泛地推广应用，其对乳腺癌外科的发展必将产生更为深远的影响。