肝门部胆管癌外科治疗原则

肝门部胆管癌外科治疗原则

肝门部胆管癌外科治疗沿革

1954 Brown and Myers 胆管癌局部切除

1965 Klatskin 报告13例分化良好腺癌报道

1973 Longmire；1979 Launois 联合肝叶切除治疗肝门部胆管癌

1988 Blumgart 联合肝叶,血管及尾叶功除

1988 Pichlmayr 16例原位肝移植术

1994 Neuhaus；1996 Anthuber原位肝移植并Whipple手术治疗III IV型肝门胆管癌

肝门部胆管癌的定义---共识？

源于胆管并侵及肝总管或肝管分叉部的胆管癌（含肝外胆管癌侵及肝门部胆管）

肝内胆管癌（II级分支以上胆管癌）

周围型胆管癌（胆管细胞癌、胆管源性肝癌）

肝门部胆管癌的临床分型修改后的Bismuth-Corlette分型

肝门部胆管癌的临床分型修改后的Bismuth-Corlette分型

I型 胆管分叉部以下

II型 侵及胆管分叉部

IIIa型 扩展侵及右肝管

IIIb型 扩展侵及左肝管

IV型 扩延侵及左右肝胆管

[此分型的特点是以胆管肿瘤的近端侵袭水平为准则，实用于外科治疗的定位原则。]

肝门部胆管癌的临床分型周宁新（中华外科1997，35：649）

Bismuth分型与手术预后关系

曾经认为BismuthIII型与IV型预后较差。

现在发现BismuthIII型或IV型的根治性切除率明显高于I型与II型，其预后也较好。

根治切除率 5年生存率

I型 33% 0%

II型 50% 0%

IIIa型 63% 48%

IIIb型 59% 40%

IV型 72% 34%

Neuhaus(Ann.Surg1999;230:808)

肝门胆管癌组织病理学特征解放军总医院（1986-1999）

高分化腺癌43.9% (51/116)

中分化腺癌14.6% (17/116)

低分化腺癌33.6% (39/116)

粘液腺癌及其他7.7% (9/116)

肝门胆管癌组织病理学特征Neuhaus P(德国1988-1998)

高分化腺癌12.6% (12/95）

中分化腺癌57.9% (55/95)

低分化腺癌29.5% (28/95)

淋巴结转移率54%（51/95）

肝门部胆管癌不可切除者

全身状态差不能承受大手术者

病灶需行肝叶切除但肝功能差或原患有肝病不能承受肝叶切除者

癌肿同时侵袭双侧肝胆管达II级分支者

癌肿侵袭门静脉主干者

淋巴结转移达N2者

并远处转移者

(Leslie H. Blumgart,Ann Surg Oncol 7(1):55-66, 2000)

手术切除——还有发展潜力！

肝门部胆管癌外科治疗水平近20年来显著提高(5年生存率从0%提高至20~40%)

80年代------证明手术切除的可行性

90年代------进一步扩大的根治切除术，在曾经低落的趋势中再度兴起！

主要推动因素：

外科技术的发展与完善(含综合影像技术)

胆管癌临床病理学行为的更深入认识

解放军总医院肝门部胆管癌总切除率与根治性切除率

解放军总医院肝门部胆管癌手术后三年生存率不同期比较

手术程序规范化—必行与可行

联合性整块切除方能达到根治性切除

影像技术与外科技术发展的必然结果

对胆管癌病理学及生物学行为深入认识

与肿瘤外科治疗的原则同归一属

按肿瘤手术治疗原则

局部与全身状况

按临床分期与部位选择合理手术方式

对肝门部及相联结构解剖学的熟悉

外科医师的外科技能与经验

解剖探查常延续达手术前半程

充分显露肝门部

游离胆囊床

用手指沿肝门板推移

下移肝门部胆管

触探肿瘤上缘界

横切开近端肝胆管

使胆道减压

保留肝管切缘活检

先高位横切开或断离左肝管及右肝管（右前支肝管）

距肿瘤上缘1cm横切开左肝管及右肝管（或右前支肝管）

近端肝管用缝线牵引

待肝胆管梗阻解除后再行胆总管下端游离

右后支肝管和尾叶肝管待下端胆管离断后再处理

门静脉的骨骼化切除（注意门静脉右支的变异）

游离胆总管下端行门脉骨骼化

将十二指肠球及胃窦翻下牵引

游离胆总管（胰腺段）

骨骼化以门脉为轴心

联合小网膜切除

注意联合淋巴结清扫

可联合受累肝动脉切除（根治切除）

胆总管下切缘活检

联合肝动脉切除的门静脉骨骼化切除

联合肝方叶的扩大根治术

联合左半肝的扩大根治切除术

联合右半肝切除扩大根治术

利用左肝管的长度Neuhaus. Ann Surg 1999 230:808

左肝管因长度条件，更容易达到无癌残余

右三叶切除根治率高

自1995年术前胆道穿刺减压+右肝动脉栓塞27~75天(4~15铂线圈platinum coils)

使胆红素<5mg/dl,

左肝代偿增生11%~68%

联合肝叶切除的特点

肝叶常呈萎缩与增生性变至肝门移位

超越肝脏中轴区的半肝或三叶切除

肝门部充分解剖后可行区域性肝血流阻断

需联合肝尾状叶切除

肝尾叶及尾叶胆管的处理

将胆总管离断后向上牵引，注意结扎门静脉肩部的小分支

牵引尾叶肝管并联合肝尾叶切除

注意结扎下腔静脉前小分支

较细小的肝尾叶胆管可以结扎不行吻合

肝外胆管受累需联合切除范围

肝外胆管癌侵犯：

胃十二指肠

胰头部

横结肠

下腔静脉

胆管周围淋巴结

联合胰十二指肠切除

肝门胆管重建技术的改进

主要肝管(二级分支) 与空肠壁的全层对应式吻合

以可吸性缝线吻合

细小的尾叶肝管可结扎或将尾叶切除

吻合口可不放置内支撑引流管

如何提高远期生存质量的体会

采用合适的手术方案是提高术后生存质量的关键------首次手术机会。

视肿瘤的生物学特征及病变范围，决定手术方式------术中判定是要素。

能切除者即求根治，避免姑息性扩大手术，或姑息切除+高位胆肠吻合术。

广泛性转移以减黄为目的胆道引流以T管、直管为宜，少用U管；另置胆汁回收管。

根治性切除术——肝外型

以肝外胆管癌为主

多伴有广泛肝十指肠韧带、胰头后方、腹主动脉旁淋巴结的转移

需联合主要血管的切除（肝动脉，门静脉）

根治性切除术——肝内型

肿瘤主要限于肝门及肝内

肝外的转移灶少见

可伴肝内转移结节

扩大的肝叶切除术

如右三叶切除及肝移植术

根治性切除术——联合型

肝内外胆管病变广泛

以沿胆管浸润及区域性淋巴转移为主

无远处转移灶

半肝切除+胰头十二指肠切除术

肝移植+胰头十二指肠切除术

骨骼化切除应注意(横向)残癌

Bismuth I,II型术后局部癌复发率高达76%

肝门切除的根治切除率仅29%，明显低于肝切除术(61%)、肝移植+部分胰十二指肠切除术(93%)

Bismuth I/II型组无一生存达5年者

(Neuhaus Ann Surg1999;230:808)

联合门静脉切除可提高根治切除率

肝切除联合门静脉切除的5年生存率为65%

而未联合门静脉切除的5年生存率为28%

Neuhaus P (Ann Surg 1999;230:808)

能达到根治切除的手术原则吗？

避免触摸与挤压技术（no-touch technique）

肿瘤连系组织的一并清除------“胆管系膜”即肝十二指肠韧带（“holy plane”）

纵向、横向及三维空间内（>1~5cm）无癌细胞残留的切缘

肝移植术在肝门胆管癌的经验

Pichlmayr(1996) 25例行OLT, 5年生存率27.1% vs. 17.1%同期125例切除者

Klempnauer(1997) 32例行OLT,5年生存率21% vs. 28.4% 同期151例切除者

Iwatsuki(1998) 38例行OLT, 5年生存率为25% vs. 9%同期34例行肝切除者

(适合AJCC分期II期无淋巴远处转移者)

值得关注的事实与问题

外科技术的发展使肝门部胆管癌能得以治愈的事实------外科技术仍有发展潜力

如何进一步提高肝门部胆管癌的根治切除率------肝胆胰肠血管外科等综合应用

规范肝门胆管癌的临床分型、分期与手术程序化------还需更多积累与总结

胆管癌生物学行为的多样性与复杂解剖环境------仍存认识上的误区