宫腹腔镜联合完全双角子宫矫形成功分娩4例及文献复习

Successful Delivery after Hysteroscopy Combined with Laparoscopic Metroplasty for Complete Bicornuate Uterus: Four Cases Report and Literature Review

夏恩兰于丹黄晓武马宁肖豫曲静

双角子宫是一种常见的对称性子宫畸形，其发生率约占子宫畸形的13.6%。发生原因为在胚胎发育过程中，两条副中肾管（又称苗勒管，Ｍüllerian ducts)融合后，中段未完全吸收，形成一个宫颈，两个宫腔，宫腔上部及宫底部呈分叉状，未吸收的隔板末端呈顿圆形，40%的双角子宫可引起流产、早产，分娩异常或不孕不育症等。其根本的治疗在于将两个狭窄的宫腔融合成为一个正常形态的宫腔。传统的手术方法为开腹子宫成形术(Strassman metroplasty)。随着宫腔镜、腹腔镜联合手术的成熟和普遍应用，我中心于2006年10月至2011年10月共行宫腹腔镜完全双角子宫融合术10例，3例未孕，1例男性不孕，2例失访，4例成功分娩5次，报告如下。

• 一般资料

4例患者年龄20~41岁，曾中期妊娠流产1~3次，早期流产3次。中期妊娠流产时间17~27周，平均22.3周。平均手术时间2h15min（1h15min~3h5mim），平均出血量152.5ml（50~300ml）。无术后病率。1例术后放IUD，宫腔镜二探发现宫腔粘连，TCRA治愈。术后嘱有效避孕一年。1例曾经阴道环扎失败，术后1年行腹腔镜宫颈环扎术。平均于术后2年4.5个月（1年11个月～2年11个月）第一次分娩。1例于产后4年第二次妊娠。5次妊娠平均孕周37W⁺¹（34W⁺⁶～39W⁺¹），均剖宫产分娩，新生儿平均体重2958g（2300~3800g）。见表1。

表1 4例患者一般情况

• 手术方法

• 器械宫腔镜为8.5mm连续灌流等离子双极电切镜。腹腔镜为S7电子腹腔镜系列，均为日本奥林巴斯公司生产。

• 探查盆腹腔：患者取头低臀高膀胱截石位，行4孔法，气腹压维持在12mmHg。例1腹腔镜见膀胱与直肠之间有约100px宽，75px厚的脂肪垫相连，子宫隐藏在脂肪垫后方。抓钳推开脂肪垫及肠管，见子宫底。4例子宫底均较宽，宫底中央及子宫前后壁均有凹陷，状似菱角，双角子宫的分叉处高低不等，例1属高者，仅见凹陷，例3属深者，达宫颈上1/3。4例双侧输卵管及卵巢均正常，盆腔其他部位及腹腔均无并存病变。

• 探查宫腔：倒转患者为水平位，放入阴道窥器，宫颈钳把持宫颈并向外牵拉，探针探宫颈外口至两侧宫角深度。在腹腔镜监护下，Hegar扩张器逐号扩张宫颈管至12号，膨宫压力100mmHg，灌流液流速260～300ml/min。置入宫腔镜，顺序观察子宫颈与子宫腔、隔板及双侧输卵管开口状态，子宫各壁及子宫颈管内膜等。4例隔板末端均接近宫颈内口。

• 手术步骤：例1腹腔镜切开覆盖于子宫体上方的脂肪垫。在腹腔镜监护下，宫腔镜安装针状电极，横行划开子宫隔版，逐渐划开子宫底肌壁，直至划开宫底浆膜层，形成人为子宫穿孔，子宫腔完全与腹腔相通。腹腔镜不断抽吸涌入盆腔的灌流液。倒转头低臀高位，腹腔镜单极电铲继续横向切开子宫底至距双侧子宫角1～1.5cm。用0号薇荞线自浆膜进针，间断或8字缝合子宫肌全层，闭合宫腔。共5针~11针，术毕子宫外形基本正常。例3、4的子宫创面覆盖防粘连膜interceed。

• 术后经过

例2放置T形IUD，口服雌、孕激素2个疗程。术后2个月宫腔镜二探取出IUD时，发现宫腔粘连，TCRA治愈。其余3例术后未放宫内节育器，口服雌、孕激素2个疗程，术后2个月宫腔镜二探，宫腔形态正常。术后有效避孕1年。例3一年后做腹腔镜宫颈环扎术。

四、讨论

1.完全双角子宫成形手术的演进及现状子宫是受精卵着床、胎儿生长发育的场所，子宫形态与功能异常，会导致不孕不育、流产、早产，IUGR 或分娩障碍。双角子宫为副中肾管发育不全造成的对称性子宫发育畸形，手术治疗可改善子宫形态，扩展宫腔面积，减轻宫内压，改善宫内膜血流，有利于受精卵着床及防止流产，改善生殖预后。恢复生育能力的双角子宫成形术涉及到打开宫腔，侵及子宫内膜，术后瘢痕形成，有可能造成宫腔粘连或狭窄，反而影响生育，因此，减少手术创伤十分重要。传统的完全双角子宫治疗方法为Strassman开腹成形术，创伤较大。多年来腹腔镜的实践已证明宫腹腔镜手术较开腹或阴式手术的创伤小，组织损伤少，术后盆腔内粘连几率低。1996年Pelosi等用腹腔镜联合阴式进行双角子宫成形术，成功妊娠、剖宫产分娩。1997年Heinonen报道宫腔镜治疗32例中隔子宫，术后胎儿成活率由13%提高到91%。2007年Zlopasa等报道宫腔镜中隔和双角子宫成形术，能够明显改善生殖预后。宫腔镜子宫成形术以其微创及有效，已经合理的替代了开腹手术。近些年来应用生理盐水灌流的双极电切镜问世，避免了单极电切应用非电解质灌流液导致低钠血症并发症的发生，提高了宫腔镜手术的安全性。2008年Litta等比较63例不全子宫中隔患者单、双极（Versapoint）宫腔镜成形术的可行性，安全性和生殖预后，42例用双极，21例用单极，结果手术时间单极20.5min，双极15.4min，两者相比，P<0.05< span="">，提示双极电切优于单极，但两组的妊娠率、分娩率和自然流产率相似。2009年Alborzi等首报腹腔镜双角子宫融合术，病人为双角子宫和双子宫各2例，均有两次<5< span="">个月的复发性自然流产，宫腔镜检查后腹腔镜融合，3个月后宫腹腔镜二探，结果4例均获得融合成为一个的子宫和良好且能耐受高压的宫腔，2例腹腔有极少粘连。认为新的腹腔镜双角子宫成形术微创，是可以接受的替代开腹矫形手术的方法。本文报告腹腔镜联合宫腔镜完全双角子宫成形术，是先用宫腔镜自宫腔切通隔板，直达腹腔，然后腹腔镜向两侧宫角延长切口，对隔板较厚者，例如双角中隔子宫，较用腹腔镜直接从双角分叉处切向并切通宫腔容易成功，为本术的明显优点。

2. 畸形子宫与宫颈机能不全：1983年Abramovic指出子宫畸形的宫颈肌肉成份增加，结缔组织减少，宫颈不足以对抗妊娠后增加的不对称的宫腔压力，而致流产、早产。他曾为15例有反复流产和早产史的畸形子宫患者, 在妊娠11~1 2周行宫颈环扎术，15例并无宫颈机能不全的临床或放射证据，术后13例足月产，2 例早产，婴儿均存活。据此经验，作者认为对因子宫畸形而不孕者，在考虑手术矫形之前，尽管缺乏宫颈机能不全的证据，推荐先行宫颈环扎，以延长孕周, 提高胎儿存活率。1990年Golan报道先天性子宫畸形患者30%合并宫颈机能不全，双角子宫宫颈机能不全的发生率高达38%。近几年畸形子宫与宫颈机能不全的相关性受到重视。2011年Yassaee等比较40例子宫畸形孕妇，研究组26例行宫颈环扎术，对照组14例未环扎。结果曾行宫颈环扎术的双角子宫76.2%足月分娩，23.8%早产，未环扎的27.3% 足月分娩，72.7%早产，(P<0.05)< span="">。弓形子宫环扎的早产和足月各半(50% ：50%)，但是未环扎的足月与早产之比为66.6% ：33.3%。因此，认为为双角子宫行宫颈环扎术能有效预防早产。但是对弓形子宫不能改善生殖预后。2012年Chifan等^[14]回顾及前瞻研究361例中期妊娠妇女经阴道超声测量宫颈长度，结果凡宫口开大>62.5px或长度缩短<50px< span="">者全部早产。宫颈机能不全49 例(15.3%)患者中，单角子宫8 例(2.5%)，双角子宫11例 (3.4%)，中隔子宫30例(9.5%)。认为经阴道超声诊断宫颈机能不全十分有用。畸形子宫妊娠的处理必须考虑宫颈机能不全问题，于妊娠16-20W连续超声评估宫颈状态，在宫颈呈漏斗状或<100px< span="">时，及时做宫颈环扎术。本文例3晚期流产3次，第3次孕14W诊断为宫颈机能不全，行经阴道宫颈环扎失败，孕20周流产。双角子宫融合后1年腹腔镜宫颈环扎，术后妊娠至足月，于 39W⁺¹剖宫产，获活婴。

宫腹腔镜联合完全双角子宫成形术较开腹成形术微创，孕期密切关注宫颈内口变化，必要是行宫颈环扎术，可明显改善生殖预后，具有良好的发展前景。