肛肠科疾病与解剖的关系

1、 结肠·直肠·肛门的解剖与生理

肛门，直肠为消化道的末端，是通于体外的出口。直肠起源于内胚层，而肛管则起源于外胚层形成的原肛，由于两者起源不同，所以在血液供应，神经支配，内衬上皮上也各不相同，故齿线作为其分界，是临床上重要的标志。

直肠上端在第二骶椎平面与乙状结肠相接，向下沿骶尾骨前面下行，终于齿线，与肛管连接，全长约12CM。直肠上部与骶骨曲度一致，形成骶曲，同时由于直肠腔大小在上端与乙状结肠同，下端则扩大为直肠壶腹，而壶腹前臂向前膨出，与肛管几成直角，形成会阴曲。此二曲为乙状结肠镜检查时必须注意的解剖特点。肠管上1/3前面与两侧为腹膜所遮盖，中1/3前面腹膜向前反折成为直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，直肠下1/3安全在腹膜之外。肠壁肌层与结肠相同，在下部肥厚成为肛门内括越肌。直肠粘膜较厚，有3个半月形的皱襞， 内有环肌纤维，称为直肠瓣。

肛管长约3CM，其外端为肛门，上端与直肠相连接，周围有内，外括约肌环绕。肛管的表层覆以肛管皮肤，在直肠粘膜与肛管皮肤交界处粘膜呈6~10个纵横皱褶，称为直肠柱或肛柱。两个直肠柱下端之间有半月形粘膜皱襞，称为肛门瓣；肛门瓣与直肠柱之间的肠壁粘膜形成向上开口的袋状间隙，称为隐窝或窦。隐窝底部有肛腺体的导管开口。肛腺较集中于肛管的后壁，呈分支状，一般在粘膜下，但部分分支可穿通肛管周围组织，因此肛门直肠周围脓肿的发生于肛腺的感染化脓有关。上述结构使直肠粘膜与肛管皮肤之间形成一条整齐的界线，称为齿线。齿线上有2~6个三角形乳头状突起，高约0.1~0.3CM，称为肛乳突。

肛门括约肌分为为括约肌，内括约肌，提肛肌及耻骨直肠肌等。外括约肌有三部分：皮下部，浅部和深部。皮下部是环状肌束，不附着于尾骨，围绕肛管下端，位于内括约肌的外下方，两括约肌之间有一沟，称为括约肌间沟，恰与肛门白线相当。皮下部外括约肌常在手术时被切断，但不致引起大便失禁。浅部位于皮下层的外上方，后部与尾骨连结构成肛尾韧带，在内括约肌水平面分为两束，围绕肛管再合而为一止于会阴。深部外括约肌位于浅部的上外侧，也是环状肌束，不附着于尾骨。内括约肌为不随意肌，是直肠的环状肌在肛管上部的肥大部分，围绕肛管的上2/3。外括约肌深，浅两部围绕联合纵肌及肛门内括约肌，并联合肛提肌，环绕肛管直肠连接处组成一肌环，称为肛管直肠环。此环如手术时被切断，即可引起肛门失禁。

肛门直肠周围主要有5个间隙。骨盆直肠间隙（2个），位于提肛肌以上，腹膜反折以下，直肠的两旁。直肠后间隙（1个），位于直肠后，骶骨前，两侧骨盆直肠间隙的后中间。坐骨直肠间隙（2个）在肛管的两旁，提肛肌以下，坐骨结节，闭孔内肌的内侧。在肛管前方和后方，感染时脓液可从一个坐骨直肠窝通至对侧坐骨直肠窝，形成“蹄铁形”脓肿。

肛门直肠的血液供应主要来自直肠上动脉，直肠下动脉，肛门动脉及骶中动脉4支动脉。直肠上动脉是肠系膜下动脉的末端，在直肠上端后面分为两支，沿直肠两侧下行，在齿线以上分出许多小支与直肠下动脉，肛门动脉吻合。直肠下动脉为髂内动脉的分支，其大小与分布没有一定的规律。肛门动脉由阴部内动脉分出，在肛管分为数小支。骶中动脉是腹主动脉的连接分支，一般很小，与直肠上动脉，直肠下动脉吻合。

静脉的排列与动脉相似，主要来自两个静脉丛，以齿线为界，齿线上为痔内静脉丛（直肠上静脉丛），分布在右前，右后，左侧者是最为显著，是内痔的好发部位。直肠上静脉丛向上，经直肠上静脉，肠系膜下静脉，纳入脾静脉，门静脉。齿线下为痔外静脉丛（直肠下静脉丛），汇集于直肠下静脉，肛门静脉，流入髂内静脉。直肠上静脉无瓣膜，血液可逆向回流，且直肠上静脉丛和直肠下静脉丛在肛门白线附近互相交通，使门静脉系统与体静脉系统相通，在门静脉高压患者，此处是一侧支循环，故门静脉高压者“痔出血”不宜手术结扎。

肛门直肠的淋巴组织为上，下两组。上组在齿线以上，包括直肠粘膜下层，肌层，浆膜下以及肠壁外淋巴网。这些淋巴网的淋巴液主要流向三个方向：向上至直肠后骶骨前淋巴结，再至乙状结肠系膜根部淋巴结；最后至腹主动脉周围淋巴结；向旁至提肛肌上淋巴结，再至闭孔淋巴结，最后至髂内淋巴结；向下至坐骨直肠窝淋巴结然后穿过提肛肌至髂内淋巴结。下组在齿线下，包括外括约肌，肛管及肛门周围皮下淋巴结，经会阴部汇流至腹股沟淋巴结。上，下组淋巴网经过吻合支可以相通。

直肠受交感，副交感神经支配，属于植物神经系统。肛门的神经支配为体神经系统的阴部内神经的分支，分布至提肛肌，外括约肌，肛管及肛门周围皮肤。所以齿线以上粘膜对痛感迟钝，而肛管和肛门周围皮肤感觉异常敏锐，肛门部刺激可以引起反射性提肛肌和外括约肌痉挛。另外，膀胱颈部的肌肉也受阴部神经支配，因此肛门部疾病或手术可引起小便困难，尿潴留等。

肛管与直肠的主要生理功能是排便，吸收水分和部分药物。在正常情况下，粪便储存于乙状结肠内，直肠无粪便。排便是由于结肠出现总蠕动，粪便下行至直肠内，使直肠下端膨胀而引起便意，同时外括约肌因反射性抑制而松弛，提肛肌收缩使粪便排出。

二·

肛管与直肠下端连接处呈锯齿状故名。又称齿状线，粘膜皮肤线，牙线等。其特点如下：

（1） 胚胎时为内，外胚层交界处。

（2） 是皮肤与粘膜之交界线。

（3） 齿线上的神经是植物神经，齿线下的神经是脊神经。

（4） 齿线上的血管时直肠上血管，其静脉与门静脉相通，齿线下是肛门血管，其静脉属下腔静脉系统，因此说齿线附近时门静脉和腔静脉吻合处。

（5） 齿线上部淋巴向上回流，汇入盆腔淋巴结，齿线下部淋巴向下回流，经大腿根部汇入腹股沟淋巴结。

（6） 先天发育缺陷所致肛门闭锁或肛门狭窄，亦发生于此。

（7） 后天性肛门直肠疾患85%源于此。