双侧坐骨动脉未闭导致慢性下肢缺血一例

发表者：刘震杰人已读

刘震杰¹，沈来根 ¹

(1. 浙江大学医学院附属第二医院杭州310016)

患者，女性，15岁。因“双下肢乏力7年，加重伴间歇性跛行1年”于2009年11月28日入院。患者7年前五明显诱因下出现双下肢乏力，剧烈运动后加剧，休息后缓解；近1年来，患者双下肢乏力加重，并伴有间歇性跛行，跛行距离约500米。既往无外伤史。查体：双下肢股动脉、腘动脉及足背动脉搏动未及，双足皮肤苍白，皮温低。下肢动脉彩超提示双侧股浅动脉血流信号低。入院后，经肱动脉双下肢动脉造影提示：双侧髂内动脉明显较髂外动脉增粗；双侧坐骨动脉未闭（见图1），双侧髂动脉、股总动脉和近端股浅动脉发育不良（见图2），坐骨动脉向下延续与腘动脉交通（见图3）。考虑到患者年龄，及下肢缺血症状，予以门诊定期随访。

讨论在胚胎早期阶段，坐骨动脉为脐动脉分支是下肢主要血供。从胚胎发育第3月起，坐骨动脉蜕化，脐动脉亦蜕化为髂内动脉，下肢血供主要由髂外动脉和股动脉供应，胎儿出生时，坐骨动脉蜕化形成臀下动脉^[1]。如果坐骨动脉未蜕化且仍为下肢主要血供来源，称之为坐骨动脉未闭^[2-4]。坐骨动脉未闭可继发形成动脉瘤和导致下肢动脉血栓形成并继发动脉栓塞，从而出现下肢缺血症状^[5-7]。

1832年，坐骨动脉未闭首次被发现^[8]。1960年，Cowie通过血管造影对坐骨动脉未闭进行了详细描述^[9]。本病罕见，无性别差异，发病率为0.025%～0.04%^[10]，其中50%的患者单发于右侧，20%单发于左侧，30%累及双侧^[11]，15岁～85岁皆有报道。随着年龄增长，患者未闭的坐骨动脉会发生扭曲增粗。同时，由于股动脉发育不良，下肢主要血供来自坐骨动脉，因此髂内动脉通常都粗于髂外动脉。

15%～40%的坐骨动脉未闭患者会因为坐骨动脉退行性变而形成坐骨动脉瘤，坐骨动脉瘤可继发血栓形成和动脉栓塞，伴有疼痛的搏动性包块，瘤体破裂和坐骨神经压迫^[12]。7%～9%的坐骨动脉未闭患者会发生坐骨动脉狭窄和闭塞，从而出现间歇性跛行，血栓形成或者栓塞导致的下肢缺血，其中8%的患者因此而截肢^[13]。体检可发现Cowie's征，即股动脉搏动消失，但是远端腘动脉及足背动脉搏动可及。需要注意的是，坐骨动脉未闭的患者常常伴有股动脉的发育不良，当坐骨动脉血栓形引起下肢急性缺血时，需要与股动脉急性栓塞进行鉴别诊断。血管造影能够明确诊断坐骨动脉未闭，同时可以对坐骨动脉流出道进行评价以明确分型。CTA和MRA能够对坐骨动脉大小、位置、骨性标志、邻近结构进行评价，用于指导手术及术后随访。彩超可以用于评价股腘动脉发育情况，动脉粥样硬化程度，亦可探查坐骨动脉形态，是否与腘动脉相通，以便于鉴别坐骨动脉未闭和股腘动脉栓塞。

根据是否为下肢主要血供，未闭的坐骨动脉可分为完全型和不完全型。完全型的未闭坐骨动脉与腘动脉相通且是下肢的主要血供，同时常伴有股动脉的发育不良，股浅动脉多终止于大腿部；不完全型的未闭坐骨动脉与腘动脉不相通，股动脉是下肢的主要血管，未闭的坐骨动脉多终止于大腿部^[1,2,4,14]。Pillet等将坐骨动脉未闭分为四型^[15]：1型坐骨动脉未闭且股动脉发育良好；2型坐骨动脉未闭且与腘动脉相通，伴股动脉发育不良，2a型股浅动脉与腘动脉不相通，2b型股动脉缺失；3型坐骨动脉未闭，但是仅残留上半部分，未与腘动脉相通，；4型坐骨动脉未闭，但仅残留下半部分。Gauffre等将发自骶正中动脉的坐骨动脉列为第5型^[16]。

无症状的患者无需手术和腔内治疗，但需要定期随访。有症状的患者根据临床症状，解剖分型，血管闭塞部位或动脉瘤特征可以选择外科手术或者血管腔内治疗。未闭坐骨动脉瘤可以通过结扎，切除、栓塞，或者覆膜支架植入进行治疗；动脉瘤体切除后可以用自体静脉或者人工血管进行血管重建。下肢缺血可以通过股腘动脉旁路，髂腘动脉旁路进行血运重建^[17]。

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