有关小儿肾积水的相关问题：有更快的手术恢复方案吗

我科加速康复外科（ERAS）流程管理的婴儿腹腔镜肾盂成形术后案例分享

30天龄的宝宝在产前B超检查中发现已发现有“左肾积水”。现由妈妈抱来医院，复查B超，发现左肾重度积水，肾盂分离4cm。经过CTU检查，确诊为“左肾盂输尿管连接部狭窄”，需要手术治疗。

手术方案有两种：腹腔镜手术，或开放手术。不管选择哪一种，对于这么小的宝宝来说，都有风险，是否需要冒这样的风险现在就做手术？会遇到怎样的意外情况呢？父母不禁为此十分焦虑。

医生解释，宝宝的左肾因左肾盂输尿管连接部狭窄引起梗阻，肾积水严重，对肾功能会造成不良影响，如果能在安全手术的情况下尽早解除梗阻，就能最大程度保护肾功能。毕竟孩子还小，未来很长，不知会遇上什么样的事情，能尽量保住这个患肾，不管从哪个角度看，都是好的。

但是，前提是：安全进行手术。总体来说，就是要遭最少的罪，得最好效果。

医生和护士说：所以，选择我们，就对了。

因为，我们这里有ERAS-MDT团队，包含泌尿外科、麻醉科、康复科、药学部等各相关科室的工作人员为宝宝服务。宝宝在这里手术，全程将采用加速康复外科（ERAS）流程管理，减少挨饿、避免疼痛，以最快的速度恢复正常饮食和活动，回到父母怀抱。

要保障手术的安全性，需要有一个强有力的手术团队，特别对这么小的孩子，不管是麻醉过程，还是手术过程，还真的都是“刀尖上的舞蹈”。好在，我们有一批这样有责任心和爱心的专家，尽最大能力保障孩子在手术全程的安然度过。麻醉专家负责在手术中采取的一系列的多模式镇痛、止呕措施，手术医生负责精细微创操作，手术室护理团队细心保暖，返病房后护理团队精心指导饮食和活动。这些ERAS措施为宝宝的术后快速恢复奠定了基础。

经过考虑，30天龄的宝宝的父母选择在这里做了腹腔镜左肾盂成形术。于是就有了下面这个图片：

上图说明：患儿在全身麻醉（气管插管）、骶麻下行腹腔镜下左侧肾盂离断成形术+左侧输尿管DJ管置入术+左侧穿刺造瘘术，术后患儿安返病房，10分钟后患儿已饮奶，无呕吐，无呛咳，患者无哭闹。

小儿先天性肾积水的原因都是因为“肾盂输尿管连接部狭窄”吗

不一定。小儿先天性肾积水多数在产前B超发现，病因较多，可能为肾盂输尿管连接部梗阻、先天性巨输尿管、重复肾重复输尿管等，其中以肾盂输尿管连接部（UPJ）梗阻较常见。也可能为生理性肾积水引起，其与病理性肾积水的区别在于，生理性肾积水在出生后观察过程中会渐渐减轻或消失，而后者会逐渐加重，出现反复发烧、泌尿道感染、肾功能不全等。

肾盂输尿管连接部狭窄的原因

在小儿，病理性肾盂输尿管连接部狭窄的病因：来自管腔内的内在因素主要有UPJ狭窄、瓣膜、息肉和高位输尿管开口，狭窄最常见，表现为肌层肥厚、纤维组织增生，一般长约2cm。来自管腔外的原因是异位血管压迫。最常见原因为来自肾动脉主干或腹主动脉供应肾下极的迷走血管或副血管压迫并使输尿管或肾盂悬挂在血管之上，一般发病年龄偏晚。

主要的临床表现与诊断方法

对肾盂输尿管连接部梗阻肾积水的临床评估包括症状、体检、辅助检查等。症状观察包括：发烧、腹痛、腹部包块、尿液性状、有无外伤等。体检包括腹部肿块大小、肾区叩痛等。辅助检查包括：腹部平片、B超、静脉尿路造影、肾核素同位素肾图（ECT）、泌尿系核磁共振（MRU）、尿常规、尿细菌培养等。必要时需加做泌尿系CT（CTU）检查。

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术后KUB片复查双J管位置

发现患有肾积水都需要手术？

不一定。随着围产医学进步，可在产前B超检查中发现胎儿肾积水。这种肾积水有一部分是病理性的，还有一部分是生理性的。生理性的在出生后会随着时间逐渐消退。病理性的因存在各种畸形，患肾积水会继续进展，需要在出生后密切观察，如果出现肾积水增加并到一定程度、肾实质变薄、肾功能下降、反复泌尿道感染等，可能就需要手术。

当诊断明确为UPJO，就面临手术选择。目前的手术方案包括：开放离断肾盂成形、腹腔镜离断肾盂成形、经皮肾镜肾盂输尿管连接部内切开、输尿管上段球囊扩张等。对于重型肾积水、反复泌尿道感染者，有时需在术前做肾造瘘引流尿液，并进一步评估肾功能改变情况，以判断能否保留患肾，或经皮肾造瘘联合抗炎治疗，使泌尿道感染好转，再选择肾功除或肾盂成形术。所有保肾手术方案中，以离断肾盂成形术效果最佳。腹腔镜手术目前已能达到开放手术相似的疗效，同时具有微创、美容、术后恢复快等特点，为目前所推荐。国外普遍采用机器人辅助腹腔镜离断肾盂成形术治疗UPJO。

任何手术治疗方案实施后，术后均需要密切观察。术后辅助检查评估主要采用尿常规、B超等。必要时需要复查MR、ECT等。部分小儿术后可能出现反复尿道感染、肾盂输尿管连接部再狭窄，需要进一步处理，再次手术等。

是不是做了手术肾积水就能完全消退了

如果手术有效，患侧肾脏肾积水会比术前缩小，但一般不会变得完全没有肾积水。这是因为在手术前，病变使得积水肾肾盂扩张，失去正常形态，就如一个气球，吹胀之后放了气，吹胀前后会有明显差别，即吹胀后再放气，球囊的弹性就不如吹胀前了，变得松松垮垮的。积水肾的变化也是一样的道理，因为畸形梗阻肾积水使肾组织发了变化，即使经过手术，梗阻解除了，但已经变形的肾盂难以在短期内恢复到没有肾积水时的外观，显得还是松松垮垮的，这样就表现为有B超检查时仍有肾积水。只是这个时候的肾积水与术前的不同，因为梗阻已经解除了，变形的肾盂可能会慢慢恢复，缩小，年龄越小，恢复的机率越高。千万不要以为，是手术没做好，所以还有积水，又进一步去处理它。所以，只要术后复查肾积水没有比术前增加，而且没有发生反复泌尿道感染，手术就是有效的，注意观察就好，不用太过担心。但如果复查中积水较术前增加了，就需要警惕了，要及时求诊。

术后要注意观察哪些情况

需要及时在门诊随访就诊，一般按术后一周、一个月、三个月、半年、一年进行复诊，需要做尿常规和泌尿系B超检查，如果发现肾积水较术前增加，或者反复泌尿道感染，就需要及时处理。

加速康复外科（ERAS）措施与传统手术过程有何不同

更注重：手术精细操作、缩短禁清饮时间（可饮水到术前两个小时）、采用多模式镇痛减少手术后疼痛、重视微创手术细节、减少管道留置、术后更早恢复饮食、更早下床活动等。

另一相关案例：

上图说明：患儿，男，2月17天，于2-19-12-30在全麻下行“腹腔镜右侧肾盂离断成形术+DJ管置入术”术，术后半小时饮母乳，无恶心呕吐，夜间无哭闹。