治疗帕金森病的新策略和新曙光

在临床上，无论是帕金森病（Parkinson’s disease；PD）还是帕金森综合症（Parkinsonian syndrome; PS）都可能先后或同时出现两大类症状：运动症状和非运动症状。前者主要表现为震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍等，后者突出体现在嗅觉减退、便秘、睡眠行为异常和抑郁等。这就决定了PD和PS在治疗上都必须遵守全面、综合、全程、个体化的原则。

全面的原则是指必须同时考虑运动和非运动症状；对于有明确病因的继发性PS在控制症状的同时，还必须兼顾病因的治疗。

综合的原则是指治疗的方法和手段不能单一。药物治疗虽是首选，但手术治疗、运动疗法、心理疏导及照料护理等都是药物治疗的有效补充手段。

全程的原则是指对于每一例PD和PS患者都需要进行从早期到晚期的长期、分阶段的全程管理。既要考虑到患者的当前获益，还要兼顾患者的长期获益。

个体化原则几乎是所有疾病防治的通用原则之一，尤其是对于像PD和PS这样的慢性神经系统疾病患者。临床医生既要遵循循证医学的证据，也要充分考虑患者的个体化特点。如在药物治疗上，不同患者的用药选择需要综合考虑患者的疾病特点（是以震颤为主，还是以强直少动为主）、发病年龄、疾病严重程度、有无认知障碍、就业状况、有无共病、药物可能的副作用、患者的意愿、经济承受能力等因素，尽可能避免、推迟或减少药物的副作用和运动并发症。坚持个体化的“剂量滴定”原则，力求实现以小剂量达到满意临床效果，避免或降低运动并发症尤其是异动症的发生率。

就干预手段而言，主要分为以下几类：

1、 药物治疗

对于有明确病因的PS首先必须根据病因的性质和病理机制合理选择有针对性的防治药物。如在治疗缺血性脑血管病性PS患者时，首先必须参照相关脑血管病防治指南，选择合适的抗血小板/抗凝药物、降压药、他汀类药物等。而甲亢性帕金森综合症患者，则需首先药物或手术治疗甲状腺功能亢进。

对于原发性PD患者，首先应根据临床症状严重度的不同，将其分为早期和中晚期（按照H-Y分级标准，1~2.5 级为早期，3~5 级为中晚期）。然后按照上述分期合理选择药物。

早期PD的治疗和首选用药原则参见图1

中晚期PD的药物治疗相对更加复杂，既存在疾病本身进展的因素，也有药物副作用或运动并发症的因素。因此，一方面要继续力求改善患者的运动症状；另一方面要通过调整抗PD药物种类、剂量及服药次数等手段妥善处理诸如症状波动和异动症等运动并发症（详见图2、3），或调整/增加SSRIs类、非典型抗精神病药物和ACEIs类以改善患者精神障碍和认知障碍等非运动症状。

2、手术治疗 主要是针对早期药物治疗显效明显，而长期治疗的疗效明显减退，或出现严重的运动波动及异动症的原发性PD患者，以往主要包括神经核毁损术和 脑深部电刺激术（DBS）两种方式，因DBS相对更无创、更安全和更可调控，而成为手术治疗的主选。但是，有一点需要强调，上述两种手术治疗手段也只能改善患者的运动症状，并不能根治疾病，术后仍需应用药物维持疗效。

为此，一些更彻底的非药物治疗性手段一直在探索之中。2014年12月18日《自然-通讯》发布了中国中科院深圳先进技术研究院王立平教授的最新研究结果-激活胶质细胞可促进干细胞分化并修复帕金森综合征脑组织。采用光遗传技术整合电生理和分子生物学技术，王立平教授首次发现特异性激活胶质细胞可以促进脑内的干细胞释放生长因子，从而对残存的多巴胺能神经元细胞起到重要的保护性修复作用，进而达到修复PD受损脑功能的目的。几乎在同一时间，一项重大临床应用前景的干细胞研究也发表在《细胞-干细胞》（《Cell Stem Cell》）上（见图4），该研究首先从人胚胎细胞中提取出干细胞(hESCs)，再通过一系列的临

床前评估和定向性衍生为多巴胺能神经元，并移植到模型大鼠纹状体内，随后的研究发现它们不仅生存了下来，并恢复了模型大鼠的运动功能。这两项新研究都具有里程碑式的意义，一旦技术成熟，将彻底改变当前PD临床“有药可治，但效果欠理想；有手术可选择，但依然要吃药”的困窘现状，无疑是帕金森病患者的新曙光！

3、姿势平衡障碍的治疗

姿势平衡障碍是PD和PS患者经常摔跤、恐惧外出行走最常见的原因，易在变换体位如转身、起身和弯腰时发生，也缺乏有效的治疗措施。轻症患者主要通过步行训练，如主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体（真实的或假想的）等方式加以纠正。重症患者则需要借助助行器甚至轮椅。

4、非运动症状的治疗

非运动症状是包括PD在内所有的PS患者另一大类临床症状。主要包括感觉障碍、精神障碍、自主神经功能障碍和睡眠障碍等，严重影响患者和家属的生活质量。针对此类症状，首先应给以高度的重视，秉承“早发现、早处理、早获益”的原则，给予积极、相应的治疗。其次，需要认真甄别患者的非运动症状是由抗PD药物诱发，还是由疾病本身所致，并加以区别对待：或调整药物种类、剂量、服药次数，或联合使用SSRI类药物、非典型抗精神病药物等，胆碱酯酶抑制剂有助于改善患者的认知障碍和痴呆症状；摄入足够的水分、水果、蔬菜、纤维素和乳果糖（10~20g/d）或其他温和的导泻药物可改善患者的便秘症状；外周抗胆碱能药可应用于存在尿频、尿急和急迫性尿失禁症状的治疗；睡眠时抬高头位，穿弹力裤；不快速地从卧位或坐位起立等措施可改善患者的体位性低血压。

5. 康复与运动疗法

步态训练、言语障碍训练、吞咽训练、姿势平衡训练，以及健身操、太极拳、慢跑等康复与运动疗法对于改善PD和PS患者的运动和非运动症状，延缓病程进展可能都有一定的帮助。有效的关键在于坚持和制定一个适合患者病情和人文特征的计划。

6. 心理疏导

许多PD和PS患者存在抑郁、自卑、焦虑、恐惧等心理障碍，严重影响患者的生活质量，也影响了药物治疗的有效性。早期进行有效的心理疏导并结合抗抑郁/焦虑药物可达到较满意的治疗效果。

7. 照料护理

除了专业性的药物和非药物治疗外，科学的护理对维持患者的生活质量也是十分重要的。科学的护理应不仅包括常规的防误吸、防跌倒、防褥疮、防各种感染、精神病“三防”以及心理护理外，还应该包括患者饮食和生活起居的调整、家居的改造，家庭和社区人文环境的改良等。

总之，PD和PS的治疗都没有绝对的一成不变模式，“全面、综合、全程、个体化”是通用的治疗原则，迄今为止，依然不存在所谓的最佳治疗方案，只有最适合患者的治疗方案。

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