教你认识干燥综合征（3）

解读原发性干燥综合征系列之十一-------实验室异常有哪些？

作为全身性自身免疫性疾病的干燥综合征，其实验室检查也有很多自身的特征。

1、血常规检查

轻度贫血（约25%），多为正细胞正色素性贫血；不同程度白细胞减少（30%）；嗜酸性细胞或淋巴细胞增多（25%）；轻度血小板降低（8-13%）。

2、生化学检查

（1）ESR增快（90%以上）。

（2）白蛋白及球蛋白增高（50%），主要为γ蛋白；少数有巨球蛋白或冷球蛋白血症。

（3）肾小球滤过功能轻度损害。

3、肾小管功能检查

（1）尿液不能酸化，尿pH≥6。

（2）尿钾、尿钙排泄增多，合并Fanconi综合征的患者可出现葡萄糖尿、氨基酸尿、低血钾及RTA。

（3）部分呈高氯性酸中毒，可疑RTA者行氯化铵负荷实验。

（4）尿比重降低。镜下或肉眼可见血尿。

（5）血、尿β2-m增高。

4、免疫学检查

IgM、IgA和分泌型IgA升高，个别干燥综合征病人可发现有巨球蛋白和冷凝集素。由于血液中存有IgG及其复合物，故有时血液黏稠度增加。

干燥综合征病人抗SSA抗体（50-70%）和（或）抗SSB抗体（30-60%）阳性。60-70%以上病人类风湿因子阳性。约有33%的病人抗甲状腺和抗平滑肌抗体阳性。凡是抗甲状腺抗体阳性的病人，都有抗胃壁细胞抗体阳性。约半数病人体内存在着抗唾液腺管抗体。约10%的病人狼疮细胞阳性。近年来又发现有对淋巴样细胞渗出液可溶性核酸抗原的沉淀抗体。结核菌素及二硝基氯苯皮肤试验、淋巴细胞转化试验，均提示细胞免疫机能低下。

解读原发性干燥综合征系列之十二------腺体受累最客观

临床上要诊断原发性干燥综合征，除了常规的血尿化验之外，最直接的诊断依据是腺体受累导致的分泌不足最为准确。常会完成以下检查：

（一）泪腺功能检测有Schirmer试验（用滤纸测定泪流量，以×35mm滤纸，在5mm处折弯，放入下结膜囊内，5后观察泪液湿润滤纸长度，<10mm< span="">为低于正常）；泪膜破碎时间（BUT试验，<10< span="">〃为不正常），角膜2%荧光素或1%刚果红或1%孟加拉玫瑰红活体染色（染色点<10< span="">个正常）。以上现代两项阳性符合干燥性角结膜炎。

（二）唾液腺检测有唾液分泌量测定（含糖试验以蔗糖压成片，每片800mg，放在舌背中央，记录完全溶解所需时间，<30< span="">正常；唾液流率测定：以中空导管相连的小吸盘，以负压吸附于单侧腮腺导管开口处，收集唾液分泌量，正常>0.5ml/min）。腮腺造影，以40%碘油造影，观察腺体形态，有否破坏与萎缩，造影剂在腮腺内停留时间，腮腺导管狭窄或扩张，腮腺同位素131碘或99m锝扫描，观察放射活性分布情况，其排泌和浓集有否迟缓或降低以了解分泌功能。从唇腭或鼻粘膜活检观察腺体病理改变，以上两项阳性符合干燥症。

（三）组织病理泪腺、腮腺和颔下腺等均受累及，临床上常以唇腺活检最为常用，腺体内呈大量淋巴细胞浸润，以B细胞为主，重症病例B细胞浸润可似淋巴结的生发中心，腺体萎缩，导管的上皮细胞增殖形成上皮-肌上皮细胞鸟，腺管狭窄或扩张，后期被结缔组织替代。腺外的淋巴样浸润可累及肺、肾或骨骼肌等引起其功能障碍。

解读原发性干燥综合征系列之十三------如何诊断干燥综合征

目前大多数单位诊断干燥综合征使用的的标准是2002年干燥综合征国际分类（诊断）标准，具体如下：

（一）、干燥综合征分类标准的项目

Ⅰ.口腔症状3项中有1项或1项以上。

1.每日感口干持续3个月以上；

2.成年后腮腺反复或持续肿大；

3.吞咽干性食物时需用水帮助。

Ⅱ.眼部症状3项中有1项或1项以上

1.每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上；

2.有反复的砂子进眼或砂磨感觉；

3.每日需用人工泪液3次或3次以上。

Ⅲ.眼部体征下述检查任1项或1项以上阳性

1.Schirmer I试验（+）；

2.角膜染色（+）。

Ⅳ.组织学检查下唇腺病理示淋巴细胞灶

Ⅴ.唾液腺受损下述检查任1项或1项以上阳性

1.唾液流率（+）；

2.腮腺造影（+）；

3.唾液腺同位素检查（+）。

Ⅵ.自身抗体抗SSA或抗SSB（+）（双扩散法）

（二）、上述项目的具体分类

1.原发性干燥综合征无任何潜在疾病的情况下，有下述2条则可诊断：

a.符合（一）中4条或4条以上，但必须含有条目Ⅳ（组织学检查）和（或）条目Ⅵ（自身抗体）；

b.条目Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ4条中任3条阳性。

2.继发性干燥综合征患者有潜在的疾病（如任一结缔组织病），而符合（一）的Ⅰ和Ⅱ中任1条，同时符合条目Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ中任2条。

3.必须除外颈、头面部放疗史、丙肝病毒感染、AIDS、淋巴瘤、结节病、GVH病，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。

解读原发性干燥综合征系列之十四-------ACR新标准

自1965年以来，先后公布了至少11个干燥综合征的分类或诊断标准，其中2002年发布的美国-欧洲共识组建议修改的欧洲分类标准应用较多。过去的分类标准中由于包含有口干和眼干这样的条款，容易使无症状患者误分类。此外非刺激性唾液流量（UWS），麻醉的泪液分泌试验，唾液腺显像这些检查虽可用于评价唾液腺和泪腺功能的检查，但对干燥综合征缺乏特异性。还有就是不能区分今年新提出的一个病种------ IgG4相关性疾病。所以，2012年ACR建议给出了新的分类标准，具体如下：

这个干燥综合征分类适用于那些体征/症状可能提示干燥综合征的个体，符合标准的个体具备下列三个客观特征中的至少两个：

1、抗SSA/Ro和（或）抗SSB/La阳性或（RF阳性和ANA≥1:320）；

2、唇腺活检显示局灶性淋巴细胞性唾液腺炎，其灶性指数≥1个淋巴细胞灶/4mm²；

3、干燥性角膜炎，眼染色评分≥3分（假设该个体目前并不每日应用眼药水治疗青光眼和过去五年里没有做过角膜手术或者眼睑整容手术）。

因为有临床特征的重叠或干扰准则检验，任何预先诊断满足下列条件的将排除在干燥综合征研究或治疗试验之外：

头部和颈部放射治疗史、丙型肝炎病毒感染、获得性免疫缺陷综合征、结节病、淀粉样变性、移植物抗宿主病、IgG4相关性疾病

备注:1、4mm²腺体面积≥50个淋巴细胞为1个灶，每4mm²的灶的数量即为灶性指数(Focus Score,FS)，12个灶/4mm²为FS的最高限；

2、眼染色评分（OSS）：是一个0-6得分的角膜荧光素染色和0-3分的鼻侧及颞侧球结膜结膜丽丝胺绿染色的总和，单侧评分总和0-12分；

3、该分类标准是基于所研究的患者通过定量研究的方法得出，获得美国ACR董事会临时董事们认可，但该分类标准发表时还未经过外部数据验证。

解读原发性干燥综合征系列之十五－－－容易混淆的米库利兹病近日遇到一位男性患者症状表现为双眼睑肿胀，腮腺、下颌下腺肿胀，乏力，脾大，淋巴结肿大，血糖升高，伴有口干症状，但查自身抗体正常，实验室检查示IgG4明显升高，这一患者诊断为一种IgG4相关性疾病------米库利兹病。
IgG4相关性疾病是一种可累及多器官和组织，以血清IgG4升高，组织中分泌IgG4的浆细胞显著增生，进而导致纤维化和硬化为主要特征的慢性进行性自身免疫性疾病。该病临床谱广泛，包括米库利兹病、自身免疫性胰腺炎、间质性肺炎、间质性肾炎、腹膜后纤维化等多种疾病。其特征性病理改变为组织及多器官中大量淋巴细胞和IgG4阳性浆细胞浆细胞浸润，而导致硬化和纤维化。疾病特点是：一个或多个器官或组织肿胀增大，伴硬化，似肿瘤性，血清IgG4水平显著增高，糖皮质激素治疗反应好，常见累及器官及组织有胰腺、泪腺、腮腺、下颌腺、唾液腺、腹膜后组织、垂体及肺肾等。米库利次病诊断标准：1.泪腺、腮腺和颌下腺中至少2对腺体对称性肿大至少持续3月；同时2.血清IgG4升高；或3.组织病理学特征：淋巴细胞和IgG4浆细胞浸润，同时出现典型的组织纤维化或硬化。
临床治疗发现。IgG4相关性疾病对激素治疗反应良好，中小剂量激素可使器官组织肿胀明显消退，血清IgG4有所减低，临床症状体征显著改善，必要时加用免疫抑制剂。一般激素治疗可以取得非常好的效果。