血管化骨移植重建下颌骨：皮瓣、植骨技术及种植修复的选择1

下颌骨是颌面部的重要组成部分，是支撑面下1/3的框架，它维系面容并协助呼吸、语音等重要功能。随着肿瘤手术、交通创伤以及其他伤害事故的增多，口腔颌面部骨性缺损尤其是下颌骨缺损甚至缺失的患者越来越多。运用现代医学科学手段恢复及功能性重建下颌骨成为当前口腔颌面外科医师的一项重要任务。

必须强调，下颌骨的功能性重建与目前所倡导的肿瘤综合序列治疗一样，由最初重建颌骨的连续性及生理凸度、维持颌骨骨量及重建牙槽突高度，之后恢复上、下颌骨生理性位置关系及运动平衡，直至植入骨结合牙种植体并进行种植体支持的牙列恢复，最终完成功能性下颌骨的重建。

上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔医学院1989至2012年共完成了1 600余例下颌骨重建，对下颌骨重建的问题积累了一定的经验，现对骨瓣的选择、技术要点和术后种植的相关问题进行讨论。

一、下颌骨重建常用骨瓣的选择

重建下颌骨首先应详细评估原发病灶。除详细了解下颌骨病损范围外，需对周围软组织受累情况尤其是颊、口底的受累情况进行评估。对咬合关系的预测和评估可为选择重建方法和功能预后提供重要依据，稳定的咬合关系对正确复位和正确固定移植骨具有指导意义。

供区综合评估应排除供区的各类发育畸形（包括骨瓣血管变异）、疾病、创伤等，便于术中应用，同时对皮岛穿支血管精确定位，供区的影像学检查可对骨瓣的骨量、形态有更全面的了解，使骨瓣的选择更具针对性。除了考虑下颌骨体部的下缘轮廓线，以达到良好面部形态的恢复外，还要考虑重建功能，充足的骨量及一定的垂直高度是同期或二期牙种植成功的基础。

非血管化白体骨移植（含白体冷冻骨再植）适于修复下颌骨<6 cm的缺损，供区通常为髂骨，适应证：受床血供条件良好、无感染及瘢痕组织；有充足健康的软组织覆盖；可以良好的固定；无放疗史。

血管化白体骨移植（含或不含即刻种植牙修复）是目前即刻下颌骨重建的“金标准”，较非血管化白体骨移植，该法愈合快、抗感染能力强、骨吸收少，适于修复各种下颌骨缺损。供区通常来白于髂骨、腓骨、肩胛骨。

1．髂骨：骨量最丰富，有利于种植牙修复，因髂前上棘的形态与下颌角的形态非常相似，髂骨的形态适宜修复半侧下颌骨缺损，尤其是升支与体部的缺损；髂骨有充足的骨量、高度与宽度，同样适用于下颌骨体部的缺损。髂骨受长度的限制，因解剖和位置的关系，髂骨修复>9 cm的下颌骨缺损是困难的。

2。腓骨：适于修复大面积的下颌骨缺损，因髂骨与肩胛骨瓣对于下颌骨大的缺损是无能为力的。腓骨携带的小腿外侧穿支皮岛组织量少，适于修复下颌骨联合、较小的口底及颊部软组织缺损：但其垂直高度不足，东方人尤其突出，1．0 -1.5 cm的垂直高度并不能完全满足牙种植的需要，腓骨双叠( double-barrel)和同期牙种植牵引都是解决垂直高度不足的有效方法。

3．肩胛骨瓣：可携带大组织量、大自由度软组织皮岛，用以修复下颌骨-咽侧-舌根的三维复合组织缺损，对于下颌骨放射性骨髓炎等下颌骨伴有大面积软组织缺损的修复有独到之处。东方人肩胛骨本身比较薄，携带的骨量不利于种植牙修复。

适应证：①对于软组织床健康，非感染、非放疗的病例，<6 cm的缺损应选择非血管化的单纯游离骨移植，一般为髂骨：≥6 cm -<9 cm的下颌骨体部缺损，应选择血管化髂骨肌（皮）瓣，以利于同期或二期牙种植，尤其是含有下颌角体部与升支缺损者，髂骨肌瓣更值得推荐。

②≥9 cm的节段性缺损可选择腓骨肌（皮）瓣进行修复。③下颌支缺损并伴大面积软组织缺损的病例最好采用肩胛骨肌（皮）瓣，甚至肩胛骨-背阔肌皮瓣，同时修复下颌支及周围的软组织缺损。④单纯髁突缺损可选择钛制人工关节头置换，亦可取白体肋骨-软骨修复，后者尤其适用于生长发育期的儿童患者。

⑤全下颌支缺损的修复方案可有多种选择，首选肩胛骨或髂骨带人工关节：其次肋骨-软骨：再次是腓骨移植-末端圆钝处理或接人工关节，或接肋骨-软骨。