除皱科普系列之――全面解读手术除皱

在上两次的讨论中我们介绍了皱纹的形成机制和非手术式的除皱方法，这些注射式和激光式的除皱手段虽然治疗方便、损伤小、恢复期也短，但并不适合所有的皱纹类型，而且也没有手术除皱的方法维持效果的时间长。特别是皮肤老化较严重的中老年女性，或者合并脂肪堆积和皮肤松弛的除皱类型，常规的美容手段难有可观的效果，这时采用手术除皱的方法可以帮你轻松完成面部的年轻化。

除皱手术解剖学基础

在介绍除皱手术之前，我们先简单说说面部的组织层次：颜面部最外层是皮肤的表皮，是机体抵抗外界侵害的屏障；接下来是真皮层，真皮层中分布着大量的微血管、神经末梢、汗腺，其中含有的透明质酸和胶原纤维等是维持肌肤弹、滑、润的重要物质，这些物质的流失也是皱纹形成的重要原因；真皮下是脂肪层，主要起到缓压、隔热、储能的作用，我们可以利用吸脂的方法对这一层次的脂肪进行吸除或者填充，从而达到面部塑形的目的；然后是筋膜层，这是对皮肤进行牵拉的主要力量，也是除皱手术的研究重点；筋膜层下主要是肌肉分布，这是完成面部各种表情的组织结构；最后就是骨膜层和骨膜下的头骨，这是头部的支撑和刚性保护结构。

除皱手术的发展

据记载，早在两千年前，古埃及和古印度就有原始的外科除皱手术，直到1901年，德国医生完成了第一例现代意义上的除皱手术。20年代后期开始系统的形成了第一代的除皱术，即单独皮下分离，然后切除多余的皮肤，再缝合伤口。至60年代，面颈部皮下分离的全面部除皱术在西方国家已成为流行的安全美容手术。但因其未将老化松垂的深部组织复位，故术后显牵拉外貌，远期效果不良。

随着解剖学的深入研究，人们意识到筋膜组织可以较大张力向上、向后牵拉组织瓣，从而使除皱的维持效果更加持久。1974年，Skoog提出具有里程碑意义的面颈部浅筋膜层下分离的除皱方法，这层与颈阔肌相连续的筋膜被命名为浅表肌肉腱膜系统(superficial musculo-aponeurotic system, SMAS)，这样就产生了皮下分离加SMAS下分离的第二代除皱技术。这种除皱方法皮肤和SMAS作为一个单位推进，产生强力持久的提紧效果，提紧SMAS-颈阔肌层能在颌与颏下形成一个平滑的吊带，矫正重颏及颊部的畸形，继上提平滑的SMAS-颈阔肌瓣后，再向后推进颊部皮肤，获得双向提紧，恢复颊、颌、颈区年轻的轮廓，效果持久且自然，无牵拉外貌，并发症少。

长期以来，鼻唇沟的问题一直影响着除皱手术的术后效果，各种术式要么对其矫治不明显，要么须加用某种辅助技术(如局部填充术或吸脂术等)，但均不能获理想的效果。至20世纪80年代后期，许多人的目光开始关注这个焦点问题。1990年Hamra在SMAS技术基础上，发明了深部平面除皱术，对矫治鼻唇沟有显著的效果。它的主要特点是将SMAS-皮肤瓣大范围整体分离，在颧肌表面、鼻唇沟部位完全释放SMAS。1992年Hamra进一步研究发明出了复合除皱术，该技术可以掀起皮肤和眼轮匝肌、颈阔肌的复合肌皮瓣，使它们获得均等的提升和复位，因此既达到了恢复它们各自的解剖位置，又保持它们固有的解剖关系的目的，同时兼有矫治鼻唇沟的明显效应。这种深平面复合除皱术被称为第3代除皱术。

微创除皱术与传统大切口除皱术的比较

面部的老化不仅是皮肤软组织松垂和脂肪的堆积，还包括了面部组织与年轻时骨骼的平衡关系的丧失，所以传统除皱术从眶周、上颌骨、颧骨体和部分颧弓及鼻骨上的筋膜下剥离，额颞部、颧颊部、眉鼻部和唇部等部位的全层软组织被上提拉紧。这种大切口的除皱手术损伤大、剥离范围也大，手术风险和术后的并发症相对较高，但是除皱的效果十分明显，对各种皱纹都可以轻松祛除，而且维持效果一般可以达到10年以上，是衰老较重的中老年女性的理想选择。

更进一步还可以在深层骨膜下水平进行剥离，开始的冠状入路是在典型的帽状腱膜下平面；到眉时，平面进入深层骨膜下水平；在颞区是在颞浅筋膜之下平面；第四个平面是在咬肌筋膜下分离，被称为咬肌内平面。这种骨膜下除皱术的手术创伤更大、术后反应重、恢复期长、技术复杂、操作难度大，并且令人难以接受的是较高的面神经颞支损伤率，当然术后的效果也更好、维持效果更长，所以选用此项技术还需慎重。

随着中青年人群加入除皱大军，这种大范围的除皱手术比较让人难以接受，有些求美者只是局部的皱纹生成，有没有用于局部除皱的手术方法呢？

整形医生将内窥镜的技术借鉴到外科整形中，于是微创小切口的除皱技术开始广泛应用。利用小切口内镜直视下操作，以0.4至0.5公分的微小内视镜，经由四、五个头皮内约1至2公分小切口进行筋膜层剥离，然后将松弛的筋膜拉紧并固定，术中所有的影像是由内视镜经电视屏幕所传送。手术视野清晰，而且具有放大效果，所以对神经、血管的伤害可以降低，保证了直视手术出血少，损伤轻的优点。

这种小切口内窥镜除皱术与传统除皱手术相比，伤口较小术后疤痕不明显，内镜的使用保证了分离筋膜的过程中医生能够尽可能的避免损伤神经和血管，所以术后表情麻木、感染等不良反应的发生几率大大降低，同时损伤小也使得恢复更快，求美者承受的痛苦也少。当然这种微创的除皱形式对于全颜面部的衰老和伴有脂肪堆积的较深的皱纹，其效果没有传统除皱手术做的好，但对于轻、中度的面部衰老，事实证明其手术效果和维持时间与传统手术不相上下。所以对于中年女性，小切口内窥镜除皱术尤其适合。

根据部位不同来介绍各种除皱术

额部除皱术：额部的除皱目前多采用微创的形式，首先在发际处切开三个1—1.5厘米长的切口，然后通过这些切口将皱眉肌降眉肌和额肌部分切断，消除额部横纹及眉间纹甚或鼻根纹，还可以将额部皮肤整体上提，使眉毛上提，减轻上眼睑皮肤堆积。因为额部皮肤的深面是颅骨，通过打入可吸收钉等方式，把额头的皮肤有力地上提，效果非常明显，但对于衰老程度较重的中老年人群，则仍建议采用额部的大切口除皱。

额颞部除皱术：因为很多中年女性抬头纹、眉间纹和鱼尾纹比较明显，她们对大切口的全面部提升比较抵触，只是诉求要除去以上比较明显的皱纹，这时采用微创式的额颞部除皱术就比较适合她们。额部除皱与上述方法雷同，而颞部除皱主要是切断部分眶外侧眼轮匝肌，消除鱼尾纹，同时提紧颞部眼外侧的松弛皮肤。但因为颞部皮肤的深面是颞肌，在这个位置无法楔入吸收钉或金属钛钉，也无法打孔，所以需要使用缝线悬吊在后面的颞肌筋膜上将松弛的皮肤拉紧。

中面部除皱术：如果以纠正中面部的皱纹或下垂为目的，特别是法令纹和鼻唇沟，这时可以做耳前大切口中面部除皱术。首先从颞部经耳屏缘延伸至耳垂做切口，然后分离，向内分离的范围可直达鼻唇沟口角，向下可以越过下颌缘，分离的范围是非常广泛的，然后需在颊部作SMAS筋膜折叠、悬吊，在颈部作颈阔肌的牵拉、悬吊，而且提紧的方向一个是颞部向上后方向的力量，一个是耳前水平方向的拉力，从力学原理看也不难理解这两个方向的力量对鼻唇沟和口角及颊部区域的提拉作用是非常强大的，对于鼻唇沟明显及口角外侧颊部皮肤松弛的中年女性尤其合适。

全面部除皱术：对于50岁以上的女性，脸上皱纹通常很多而且很明显，这就需要用全面部的除皱术（也就是俗称的大拉皮）来解决问题。我们会在额部做个冠状切口，接着向下经耳屏饶至耳后，手术包括了所有的除皱处理技术，有额肌部分切除、皱眉肌及降眉肌切除、眼轮匝肌部分切断、SMAS筋膜折叠或切断紧缩等，然后提紧皮肤，将多余的皮肤切除缝合。这种术式切口较长，恢复也比较慢，但可以明显改善皮肤松弛并大大延缓再次松弛的速度，而且是面部的整体年轻化，除皱效果非常好，一般可维持十年左右。

除皱手术如何选择

随着人们对面颈部老化机制及面颈部解剖生理的逐步认识的深入，在第3代除皱术的基础上，医生们研究出了各种各样的除皱术式。于是很多求美者在选择除皱方式时倍感困惑，总感觉不同的医生说法不一，解释不同，让人无从下手。事实上，不同的手术术式侧重点不同，有的手术效果明显，但切口较大，恢复较慢；有的则切口小、恢复快，但维持时间和效果可能略有不如。通过以上介绍，我们也看到了这些术式也各有优缺点，要具体情况具体分析，如果做微创手术和做大切口的手术效果不差上下，此时就一定要做微创手术。总之，如果对自己的具体问题有明确的了解，对自己的内心需求有清晰的认识，那就不难作出正确的选择了。