合并重度肺动脉高压的成人先天性心脏病手术回顾及中期随访

病理学和临床实践均已证实，对左向右分流型先天性心脏病（CHD）合并肺动脉高压（PH）患者，随着年龄增大，肺血管的病变将逐步加重，可能发展为器质性梗阻病变，导致不可逆肺PH的发生^[1]，所以目前国内外学者均认为先心病外科治疗的总体趋势是：早期诊断、早期治疗^[1，2]。但是，对已经发展至重度PH的CHD，是否外科手术治疗以及术后疗效如何，一直存在争议。尤其对于成人CHD，有关术后随访结果报道更少。我科自1998年6月～2008年12月对32例成人CHD合并重度PH患者施行了外科矫治手术,收效良好。现将手术经验及中期随访资料总结如下。

1资料和方法

1.1一般情况

以肺循环、体循环收缩压比值（Pp/Ps）≥0.75为重度PH。本组患者32例，其中男12例，女20例。年龄18～58yr,平均（32.3±7.2）yr。病种与手术方式分布情况见表1。

表1 32例CHD+PH病种及手术方式

病种 例数 手术方式

ASD 11 ASD修补术（单向活瓣1例）

ASD+PDA 2 ASD修补+PDA闭合术

VSD 12 VSD修补术（单向活瓣2例）

VSD+PDA 3 VSD修补+PDA闭合术

VSD+IE+AI 2 心内膜感染灶清除+VSD修补+AVR术

PDA（窗形） 1 PDA闭合术

DORV 1 心内遂道加右室流出道成形术

合计 32

注：ASD：房间隔缺损；PDA：动脉导管未闭；VSD：室间隔缺损；IE：感染性心内膜炎；AI：主动脉瓣关闭不全；AVR：主动脉瓣置换术；DORV：右室双出口

所有病例均有活动后心慌、气短；有咯血史5例，咯血病史0.5～4年；活动后紫绀5例；可疑杵状指（趾）2例；心前区闻及Ⅰ～Ⅱ级杂音27例，未闻及杂音5例；心功能分级（NYHA）：Ⅱ级19例，Ⅲ级10例，Ⅳ级3例。心电图示：心室肥大21例，ST-T异常10例，心房纤颤4例，频发室性早搏3例；Ｘ线胸片示：肺血均增多，心影增大30例，心胸比率0.48～0.74；股动脉血气分析：血氧分压（PaO₂）：54～82mmHg，平均(72.4±3.8) mmHg，血氧饱和度（SaO₂）0.82～0.95，平均(0.928±0.012)。心脏超声多普勒检查：（1）CHD：ASD大小27～44mm, VSD大小6～30mm, PDA内径4～12mm。（2）32例均存在不同程度的缺损水平双向分流：左向右分流与右向左分流比值：峰值流速比值1.0～2.7, 分流时间比值1.2～10, 分流频谱速度-时间积分比值1.85～9.00。（3）测肺动脉收缩压(SPAP)为75～112mmHg，平均(100.4±8.8) mmHg。计算Pp/Ps值0.75～0.95，平均(0.84±0.08)。（4）左心收缩功能（LVEF）0.44～0.65，平均(0.49±0.06)。2例曾在外院行右心导管术。

1.2治疗经过

术前所有患者均予间歇低流量吸氧，并根据情况给予扩血管药。心内矫治手术在全麻、体外循环下进行，ASD、VSD均补片修补（带单向活瓣3例），同期植入人工主动脉瓣2例。体外循环时间40～198min，平均(81.4±20.1) min；主动脉阻断时间22～168 min，平均(40.4±11.2) min。术后入ICU以呼吸机辅助呼吸，并继续扩血管及强心、利尿等治疗。呼吸机辅助时间6～200h，平均(26.7±7.7)h。住ICU时间1.8～11.6d，平均(4.1±0.9)d。住院时间17～39d，平均(29±3.4)d。

1.3术后治疗及随访

根据出院前复查心脏超声情况继续给予扩血管药物：Pp/Ps值＜0.75者20例予卡托普利口服，Pp/Ps值≥0.75者12例口服特拉唑嗪或西地那非。2例使用ATS机械瓣者口服华法林抗凝治疗，INR控制在1.5～2.0。

随访采用信访、电话访问和门诊检查相结合的方法。随访内容包括症状、体征、心电图及心脏超声检查等。随访日期定为术后3 mo及12 mo，此后每12 mo一次。终止时间为 2009 年3月。

1.4 统计学处理

所有资料建立Excel数据库。计量资料用均数±标准差表示。采用SPSS 10.0统计软件对组间参数行方差齐性检验后，运用单因素方差分析（Dunnett-t检验）,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果及并发症

本组无住院死亡。术后主要并发症有：心律失常6例，低心排综合征3例，经药物治疗好转。继发性出血3例，均行二次开胸止血。发生PH危象1例，经20ppm一氧化氮吸入及无创机械通气后缓解。气管切开术1例。无二次气管插管，无Ⅲ°房室传导阻滞。术后主要并发症发生率为41%。

2.2 随访结果及后续治疗

32例中完成有效随访28例，随访率87.5%。随访时间3～86mo，平均(31.2±21.5)mo。死亡1例，系术后46mo死于斗殴引发的意外事故。失访4例，均因地址或者电话号码变更无法取得联系。随访中超声心动图复查结果见表2。因本组随访数据均为截尾数据，故不做生存期分析。

表2 27例有效随访心脏超声结果( ±s )

随访时间 随访例数 SPAP（mmHg） Pp/Ps LVEF

术前 32 100.4±8.8 0.84±0.08 0.49±0.06

术后3mo 32 65.4±10.8^* 0.59±0.10^* 0.53±0.07

术后12mo 27 55.8±11.4^* 0.52±0.11^* 0.55±0.08

术后24mo 18 52.6±11.5^* 0.48±0.13^* 0.57±0.10^Δ

术后36mo及以上 8 50.4±12.7^* 0.45±0.15^* 0.58±0.14^Δ

注：*与术前比较，P＜0.01；Δ与术前比较，P＜0.05

32例术后均继续口服药物治疗3～36mo(平均11.5mo)。随访时同时进行康复指导：Pp/Ps明显下降者予卡托普利，下降不明显者予西地那非，其他中等病情者则予特拉唑嗪。术后因心功能不全或咯血而再次住院治疗5例次。随访终止时心功能Ⅰ级15例（53.6%），Ⅱ级9例（32.1%），Ⅲ级和Ⅳ级各2例（14.3%）。心功能Ⅲ、Ⅳ级者现仍服用西地那非。心功能Ⅳ级2例中男女各1例，术前均有咯血史，现仍伴间断性少量咯血。心功能Ⅰ、Ⅱ级者均已参加一般劳动，2例青年女性怀孕并顺利自然生产。心电图示心房纤颤5例，频发房性或室性早搏3例。心脏超声提示三尖瓣中度返流8例，重度返流3例。重度返流中有2例即为心功能Ⅳ级者，Pp/Ps值分别为0.82及0.76，为本组随访中的最高值。2例术中作单向活瓣补片的VSD患者，术后6～12mo心脏超声提示室水平有左向右分流，已成功施行介入封堵术。同期AVR患者2例无抗凝相关事件发生。

3 讨论

3.1正确把握手术适应证

PH是一种预后很差的疾病，但在几种主要的引起PH的病因中，CHD左向右分流所致的PH是病死率最低的一类^[3]；CHD合并PH的成年患者，如缺损一直开放，则心功能不全的发生几率增加8倍，发展成艾森曼格综合征的可能性增加6倍^[4]，这些结论均提示应积极处理CHD。CHD合并重度PH手术适应证的关键在于判断肺小动脉病变是否可逆。众多检查方法各有其优势及缺陷，目前尚不能以一种检查、一个指标来准确判定PH的性质^[5]。经本组实践，我们提出以心脏超声（结合动脉血气分析）为主要检查手段，以下列指标评判手术适应证：（1）心脏超声多普勒：左向右分流的峰值流速、分流时间比值均不低于右向左分流；左向右分流与右向左分流频谱速度-时间积分比值大于1.85；（2）超声测压Pp/Ps值＜1.0；（3）股动脉血气分析：PaO₂≥60mmHg，SaO₂≥0.90；（4）无静息紫绀；（5）以上各项同时具备，即有矫治手术指征。对经吸氧、药物等内科治疗后具备上述水平者也可手术。我们还体会到，观察上述参数的动态变化，较某一单次检查的绝对值高低更为重要。对于成年患者，我们将静息紫绀及Pp/Ps值＞1.0明确列为禁忌证。本组32例无手术死亡，且术后近、中期疗效较满意，首先得益于对手术适应证的正确把握。

3.2手术技术

3.2.1 “杂交”技术(Hybrid)：介入治疗由于可以避免体外循环的损伤，对合并PH者的治疗有独特的优点，但本组ASD、VSD因缺损过大等原因不宜行介入封堵。结合介入技术和外科手术优势的Hybrid是CHD外科学发展的方向之一^[6]。Hybrid可使心脏手术过程简化，提高治疗的安全性及成功率。本组2例术后室水平有左向右分流者，在局麻下成功施行介入封堵，避免了二次手术及体外循环的巨大创伤。

3.2.2瓣膜问题与心功能：右心功能不全是PH的主要死亡原因^[7]。而三尖瓣返流（TR）、PH又均是引起右心功能不全的重要原因^[4，8]。我们曾总结前期治疗经验，认为术中对三尖瓣作常规探查，并积极处理TR，对术后心功能的改善有重要意义^[9]。现中期随访结果显示重度TR仅10.7%（3/28），心功能Ⅰ、Ⅱ级者占85.7%（24/28），LVEF值显著上升，应属心功能良好。随访中还显示，心功能最差者2例同时存在重度TR并且Pp/Ps值居高不下。但新近有研究认为^[10]，影响TR程度的因素很多，PH是引起功能性TR的常见原因但非惟一原因，仍有大约50%的中、重度PH患者仅伴轻度TR。所以，TR、PH及右心功能不全三者间的关系尚需进一步研究。

3.2.3单向活瓣：应用带有单向活瓣的补片修补房或室间隔的巨大缺损，可降低围手术期死亡率,且已取得满意的远期效果^[11]。本组使用自体心包自制单向活瓣补片手术2例，平稳渡过围术期，但随访中发现2例均存在补片处左向右分流。是活瓣未能闭合还是残余分流，超声未能清楚显示。我们认为单向活瓣不宜滥用，只适合Pp/Ps值接近1.0患者，尤其不可因为有此方法而盲目扩大手术适应证。

3.3 积极手术后的继续治疗

PH是一种进展性疾病^[7]，手术矫治心内分流后，针对PH仍需相当长一段时间的后续治疗。本组平均药物治疗时间近1年，心功能Ⅲ、Ⅳ级者现仍不能停药。近年来西地那非成功用于治疗各类PH，并对儿童及成人均有效^[12]，我们自2008年初开始对术后肺动脉压下降不显著者及心功能Ⅲ、Ⅳ级者在基础治疗同时加用西地那非口服，由初始的常规剂量20mg、3/日已降为目前的25mg、1/日，可维持病情不再恶化，经济上也可以承受。

3.4 重视随访，关注远期疗效

围术期无死亡只是治疗成功的一部分，手术最终的目的是“延长病人寿命、改善生存质

量”。这就需要术后随访来客观评价手术效果。曾有报道^[13]认为PH严重到一定程度，术后的肺动脉压甚至高于术前，并且病人术后寿命较未手术病例并无提高，但该项研究中手术病例有相当部分是静息紫绀及Pp/Ps值＞1.0（最高者达1.25）患者。本组中期随访显示术后SPAP及Pp/Ps值逐渐下降，并无高于术前者，但随访终止时仍为中度PH，部分病例仍需药物治疗，故应继续进行长期随访。