名老中医隗继武辨治慢性胃炎经验

隗继武教授是全国名老中医，从事消化系统疾病的临床与研究工作50 余载，精研中医经典，勤求古训、博采众家，强调尊古而不泥古，参西而不离中，在消化系统疾病的治疗方面积累了丰富的临床经验。尤其在慢性胃炎的治疗方面，更有其独到的见解。笔者有幸跟随隗师学习，聆听教诲。现将隗师治疗慢性胃炎的经验总结如下，以飨同道。

1.发皇古义，妙用经方

慢性胃炎是由多种病因引起的胃黏膜慢性炎症，主要由幽门螺旋杆菌（Hp）感染引起。此外，自身免疫机制、遗传因素、十二指肠反流、胃黏膜损伤因子等多种原因也可引起或参与胃黏膜慢性炎症形成过程。隗师认为,慢性胃炎属中医“胃痛”、“痞证”等范畴，病机多为寒热互结，虚实错杂，升降失常，上下不能交泰。诚如金代伤寒学家成无己所言“否而不泰为痞”。《伤寒论》诸泻心汤即专为此病机而设。《伤寒论》所载泻心汤有五，即半夏泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤，大黄黄连泻心汤，附子泻心汤，诸方大多寒热并用，补泻兼施，具有和解阴阳、调畅枢机之功效，错综变化，法度谨严，均为主治痞证之剂。隗师谨守慢性胃炎病机，临床常以半夏、生姜、甘草三泻心汤为基础方,根据患者不同的临床症状，巧妙化裁，效如浮鼓。临床如见胃脘灼痛、痞满不舒、恶心呕吐、食欲不振等症，一般用半夏泻心汤加减治之。方中半夏辛散温燥，下气开结，和胃消痞，为主药；干姜辛开痞结以和阴，黄连、黄芩苦降泄热以和阳，寒热并用，辅为臣药；消痞除满须借胃气以为使，故用党参、甘草、大枣，“甘以补之”，益气和中，共为佐使。隗师临床凡遇轻症或兼阳虚证候，多以党参代人参用，也常参芪合用以加强补气作用。脾胃同居中焦，脾主运化，胃主受纳，脾主升清，胃主降浊, 一运一纳，一升一降，共同完成水谷的消化、吸收、输布及生化气血功能。凡肝郁气滞、痰湿阻滞、饮食积滞、湿热壅滞，均可壅阻胃气，影响脾胃升降功能。升降失司，脾失健运，湿由内生，又进一步阻碍气机，逐渐形成胃痛、痞满之证。半夏泻心汤辛苦同用，温清并备，补散兼施，既能顺脾胃气机之升降,又可调脾胃阴阳之虚实，使升降复、清浊分、虚实调，对证用之，无一不效。临床如见胃脘隐痛，腹胀、肠鸣、腹泻等症，隗师常以生姜泻心汤加减治之。生姜泻心汤为治疗小柴胡汤证误下，损伤中阳，外邪入侵，寒热互结心下，雷鸣下利之证方，《伤寒论》谓:“……胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”方中主以生姜，温中和胃、宣表散水，辅以半夏泻心汤消积行气，开结除坚，寓解肌于散痞之中。隗师认为，方中半夏得生姜则水消，芩连得干姜而痞散，与病情甚为妥帖。临床如见胃脘胀痛不舒，肠鸣矢气、干呕、心烦等症，隗师常选用甘草泻心汤加减治之。本方主治少阳阳明并病之脾胃虚痞。甘草泻心汤在半夏泻心汤的基础上加重了甘草的用量，意在益中州之虚，缓客气上逆之急，上逆之气得以平和，胸中痞满得以消除，则呕吐下利可止，心烦气乱能解。隗师认为三泻心汤方配伍奇妙，效果奇特，虽药物基本组成相同，然方中干姜、生姜、甘草用量却有所不同，以致所治病证也各异。三泻心汤辨证治疗慢性胃炎，只要抓准病机和主症，对证用方，皆获良效。

2、初病调气，久病活血

《素问·六微旨大论》曰:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。”^[1] 慢性胃炎一般初病在气，以胀为主。隗师认为气机升降失调是慢性胃炎初起时的病机，临床常见肝胃气机不和、脾胃气机不畅和肠胃气机不调等。故调节气机升降，以通为补，以化为用，是治疗慢性胃炎初期的重要治疗大法。调气常用青陈皮、木香、砂仁、厚朴、枳壳、香附等；通补常用苏梗、旋覆花、沉香、炒莱菔子、仙人头等；兼见中气下陷用升清降浊法，药用补中益气汤加枳壳、佛手、大腹皮；兼见虚寒气滞用温通法，药选黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣等。隗师认为，脾胃为人体气机升降之枢纽,二者虽同属中土，却阴阳有别：脾主升,胃主降。调气时若单行苦降之法,虽能治胃,却不利于脾气的升发。故隗师在通降胃气的同时多配合应用升脾之法，即在苦寒降胃的同时伍用辛温之品开脾,辛开苦降,寒热并用，使脾升胃降，人体气机才能通调有序,治疗方为圆满。 现代的生活环境、饮食习惯与古代不同，所以慢性胃炎的病因、病机和临床变现形式也与古代不同，临床诊病要做到全面统筹，缜密周到，兼顾各方，用药必须不偏不倚，上下合一，断不可大补大泻，大热大寒，大攻大破，始终要以固护脾胃生机为第一要义。

若慢性胃炎迁延日久,缠绵不愈，则渐入血分。《临证指南医案》^[2]曾多次提及久病入络的观点,如“初病在经,久病入络,以经主气,络主血”、“初为气结在经，久则血伤入络”“病久、痛久则入血络”等。结合五十年临证经验，隗师认为叶氏理论确切，临床常以此阐释慢性胃炎久病的发生机理。久病入络，络伤则血痹，络道阻塞而成瘀，故活血化瘀当属正治之法。研究证明，活血化瘀法能够增加胃黏膜血流，改善组织缺氧，提高局部免疫能力，还有一定的抗癌变作用。隗师临床常用的活血化瘀药主要有偏重养血活血的当归、鸡血藤；偏重活血止痛的三七粉、川芎、元胡；偏重破瘀散结的三棱、莪术等。隗师对活血化瘀类药物的选择甚为谨慎，主张宜平和不宜峻猛。他认为瘀血的形成是一个逐渐积累的过程，绝非一朝一夕之事。慢性胃炎久病多虚，而一般活血化瘀药辛温燥烈, 耗气伤血,不利于胃气的恢复。故临床上, 隗师最喜用丹参治疗慢性胃炎久病属瘀血阻络者。因丹参性微寒,颇合胃腑喜凉之性,正如《时方歌括》记载丹参饮的作用时云:“治心胃诸痛,服热药不效者宜用。”^[3]隗师认为,“一味丹参，功同四物”，效和而不烈，既能活血又能养血，特别适合慢性胃炎日久，血瘀为患，新血不生，虚实夹杂的患者。

3、治胃为先，兼调肝脾

隗师经过临床长期观察和总结，认为慢性胃炎病位虽在胃，但其病机与肝脾的关系甚为密切，因此在慢性胃炎的治疗中，不可忽视肝脾功能的调整。隗师说，脾与胃以膜相连，一脏一腑、一阴一阳、一表一里、一运一纳、一升一降、一燥一润、相反相成，相互配合，共同完成水谷的消化吸收及其输布。脾为后天之本，一旦为病，运化失职，势必影响胃的通降；而胃失和降，反过来也会影响脾的升清和运化。因此，治疗慢性胃炎隗师主张脾胃并治，即治胃必健脾，健脾亦必和胃，二者必须兼顾。如脾与胃中任一方病证偏重或有兼证，可随证加减治之。此外，慢性胃炎与肝的关系也极为密切。肝主疏泄功能正常，可助脾胃运化健旺，升清降浊如常。一旦肝失疏泄，则脾胃升降失常，即出现肝脾失调或肝胃不和等证。根据肝、脾、胃之间的辨证关系，隗师将调肝理脾定为另一治疗大法。隗师认为，肝脾之脏腑功能协调，是脾胃发挥正常生理功能的保证。肝脾失调则影响脾胃正常生理功能，导致慢性胃炎的发生发展。临床常用的调肝理脾法主要有疏肝健脾法、抑肝扶脾法、运脾养肝法、升脾调肝法、醒脾泄肝法等。临证多以逍遥散、痛泻要方、一贯煎、柴胡疏肝散、六君子汤为主方加减治疗。

4、衷中参西，辨病为佐

中医治疗慢性胃炎，以辨证论治及整体观念为主体。但隗师认为传统的宏观辨证也有其一定的局限性。因此，对相关的现代医学知识、常用的检查手段(如纤维胃镜、Hp检测等)非常重视，时常作为诊疗本病必要的参考。辨证与辨病有机结合，很大程度上弥补了中医辨证的缺陷。临证时, 隗师兼收并蓄，恰当地把这些微观指标纳入中医辨证论治体系中来，大大提高了辨证的准确性，显著地增强了疗效。如胃镜见浅表糜烂、充血及浅表溃疡者，除在辨证方中选加蒲公英、白花蛇舌草、半枝莲等药之外，还嘱患者将三七、白及等药研末装胶囊吞服，起到保护胃黏膜，促进溃疡面的愈合的作用；如胃镜见胃黏膜苍白、变薄，黏膜下血管透见者,多为气血亏虚或脾胃虚寒,当酌加当归、黄芪、白术、党参等益气养血之品；如病理检查伴有肠上皮化生、不典型增生者,一般加用白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、莪术等抗癌散结之品（现代医学研究证明，上四味药均有抵制或杀死癌细胞的作用）；如遇经活检或培养证实幽门螺杆菌阳性者，隗老常从蒲公英、大黄、黄芩、黄连、延胡索、蚤休、白花蛇舌草等药中根据不同证候挑选1-2味加入方中，以增强杀灭Hp的能力，从而改善症状，提高疗效。

5、守方图缓，治养结合

慢性胃炎患者的病因不同，病机复杂，临床症状变化多端，加之正常胃黏膜腺体的重建需要3-6个月时间，因此隗师坚持慢性胃炎的治疗要守法守方，不可朝令夕改。在治疗过程中，病情极易还容易受到各种诱因的影响而出现一系列变化。每每临证，隗老总是不厌其烦询问病情，耐心地详查导致患者病情反复的诱因，在守法守方的基础上灵活加减，巧施方药。此外，隗师还叮嘱患者在服药的同时，要饮食规律，避免寒凉，忌食辛辣、油腻之品，最好做到少食多餐，细心养护。隗师常对患者说，慢性胃炎“三分在治，七分靠养；医患配合好，疾病自动跑”。这一守方图缓，治养结合的特色是隗师几十年来在治疗慢性胃炎方面总结出的学术结晶。

综上所述，隗师诊治慢性胃炎先从整体辨别病因病机，再进一步调整相关脏腑的寒热虚实，辅以参照相关理化检查结果，结合患者的病情发展变化，进行综合分析，合理遣方用药，最后嘱咐患者注意自我调护，达到了辨证与辨病、治疗与调养的高度统一，进一步提高了中医诊治慢性胃炎的疗效。