非侵袭性真菌性鼻一鼻窦炎的诊治分析

作者：杨睿 张旭文 涂向东 郭子恒 陈洋 陈雷康文艺

单位：广东省深圳市蛇口人民医院 联系人：杨睿

【摘要】 目的 探讨非侵袭性真菌性鼻一鼻窦炎的诊治原则。方法 回顾分析2000年至2008年以来收治的45例非侵袭性真菌性鼻一鼻窦炎的临床资料。结果 45例中43例一次性治愈，进行柯一陆式手术的6例患者2例复发，重新进行鼻内镜扩大上颔窦自然口的修正手术，术后综合治疗，随访1 年未见复发。结论 本病容易误诊，鼻窦CT 扫描有重要的诊断价值;采用鼻内镜手术综合治疗疗效好，无复发。

【关键词】 非侵袭性真菌性鼻一鼻窦炎；上颌窦根治术(柯-陆氏)；鼻内窥镜手术；

真菌性鼻一鼻窦炎是真菌在鼻腔、鼻窦内引起的一种感染性或(和)变应性疾病,其中以非侵袭性鼻窦炎多见。本文对经病理证实、临床资料比较完整的45例非侵袭型真菌性鼻窦炎住院患者资料进行回顾性分析, 以期进一步提高对本病的诊治水平。

1 临床资料

1. 1 一般资料 本组男18 例, 女27例; 年龄23～ 65（平均43. 5 ）岁。病程6 月～ 15 年。在本病确诊之前不同程度使用抗生素治疗13 例, 其中5 例持续使用抗生素2月以上。

1. 2 临床表现 (1) 症状: 鼻塞2 2 例，涕中带血或（和）后吸性涕中带血18 例，前额部疼痛或偏头痛10例,鼻痒打喷嚏10例，眼球胀痛6 例, 面部肿痛6 例, 嗅觉下降5 例，牙酸痛4 例，鼻腔异味3 例。 (2) 体征: 中鼻道或嗅沟脓性分泌物28 例; 中鼻道见灰褐色团块痂皮11例; 中鼻道息肉8 例; 中鼻甲和钩突鼻息肉样变19 例, 中鼻甲肥大7 例, 钩突和筛泡肥大5 例, 鼻中隔偏曲15 例，鼻腔外侧内移5例。全身系统检查无明显异常。

1.3 影像学检查 本组术前均行鼻窦轴位或冠状位CT平扫, 5 例加行增强扫描。CT 检查示窦腔内及受累病变组织表现为密度不均的不透光区,软组织窗可见不透光阴影中散在钙化斑点，45 例全为单侧，病变局限于上颌窦32例, 11 例上颌窦内侧壁骨质有吸收, 3例上颌窦上壁骨质部分吸收,累及上颌窦和筛窦8例,局限于蝶窦5例。

1.4 治疗方法 本组均采用以手术治疗为主的综合性治疗。其中6例早期患者在局麻下行柯一陆式手术, 其余39例患者全部行鼻内窥镜手术，手术以彻底清除病变组织并建立良好的鼻腔鼻窦通气引流为原则。术后患者全身未用任何抗真菌药物。所有患者术后定期清除窦腔痂块、肉芽等，口服克拉霉素片（克拉仙）1-3月，均给予皮质类固醇激素喷鼻3月，行3～ 8 次不等的窦腔鼻窦冲洗, 冲洗液除18 例为氟康唑液外, 其余均为0. 2%甲硝唑液。对14例变态反应性真菌性鼻-鼻窦炎于术后第2 天开始给予强的松口服(20_-40mg／天)一周，晨起空腹顿服。

2 结果

本组术后均严格随访1年以上。所有患者组织学分析均发现真菌菌丝，无鼻粘膜受侵袭征象,无手术并发症发生。随访1年以上结果提示进行鼻内镜手术的患者未见复发，术前症状消失。鼻内镜检查窦腔内粘膜上皮化、窦口引流通畅。进行柯一陆式手术的6例患者有2例复发，重新进行鼻内镜扩大上颔窦自然口的修正手术，术后综合治疗，随访1 年未见复发。

3 讨论

近年来非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎有增多的趋势, 窦口鼻道复合体的病变与解剖异常是导致本病的重要因素^[1],多为单侧发病，临床可表现鼻塞、脓涕或脓血涕、鼻臭、头痛、头晕、面部胀痛以及牙酸痛, 有的甚至无任何症状, 在临床上容易对本病的误诊、漏诊,本组有6例长期误诊为偏头痛，其中1例误诊达15年，有13例误诊为慢性鼻窦炎，1例误诊为上颌窦癌。CT 扫描是最具诊断价值的检查，特征为多为单侧发病,受累窦腔密度增高且不均匀,内可见沙粒状、小条状、团块状钙化影,无气液面,窦壁可见吸收破坏。根据临床症状, 结合CT , 本病的诊断并不困难。对有深部头痛或一侧偏头痛患者或（和）伴有回吸性血痰等症状得病人，应进行详细的鼻内窥镜检查和鼻窦CT检查，并仔细阅读CT片, 必要时可先在鼻内镜下行活检。另外临床医师的经验在阅读CT片时也很重要，经验缺乏也容易造成误诊。

非侵袭性真菌性鼻 -鼻窦炎一经确诊,最有效的治疗手段是手术治疗，采用功能性鼻内镜手术彻底清除窦内病变组织, 建立永久良好的自然开口引流通道, 手术创伤性小, 疗效满意。许多学者^[2] 证实, 柯一陆手术术后上颌窦内纤毛运动方向向自然开口方向摆动,下鼻道开窗并不利引流。本研究中2例出现复发就证实了此点。

所有病人术后均按照治疗方法进行综合性治疗，14例变态反应型真菌性鼻-鼻窦炎患者术后第二天开始口服强的松片一周，一般不推荐全身长期应用，以避免全身性副作用^[3] 。Rains等^[4]建议可以进行全身抗真菌治疗，但我们并不赞成。本组只有18例病人术后采用氟康唑冲洗术腔，全身未使用抗真菌药物，全部病例只有早期行柯一陆手术2例真菌球型鼻-鼻窦炎患者复发，重新进行鼻内镜扩大上颔窦自然口的修正手术，术后综合治疗，随访1年未见复发。

参考文献

[1] 李厚恩,钱进,郭红光,等. 鼻内镜在诊治鼻腔鼻窦真菌病中的应用[J ] . 临床耳鼻咽喉科杂志,2003 ,17 (4) :211-212.

[2] 张小伯, 王忠植. 正确认识慢性鼻窦炎的传统手术和内窥镜鼻窦手术[ J ] . 中华耳鼻咽喉科杂志,1998，33 ( 1 ) : 52-54 .

[3] 李华斌，韩德民，林子萍等. 变应性真菌性鼻窦炎的综合治疗. 中国耳鼻咽喉头颈外科，2004，11（5）：317-318.

[4] Rains BM，Mineck CW．Treatment of allergic fungal sinusitis with high—dose itraconazole. Am J Rhino1．2003:17:1-8.