微创外科的现状及发展

一、微创的概念

“尽可能少或小的创伤”使患者达到和保持最佳的内环境稳定(局部和全身)状态,是医务工作者不断追求的目标。1985年英国泌尿外科医生Ｐａｙｎｅ和Ｗｉｃｋｈａｍ在内镜治疗泌尿道结石的报道中首次使用ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎ ｖａｓｉｖｅｐｒｏｃｅｄｕｒｅ一词,中文的词义为“微侵入”或“微侵袭操作”;ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅ被译为“微创”并且被广泛采用。微创其实是在一定条件下的一个相对概念,就医疗技术本身其受制于科学技术的发展水平和程度;微创是有一定的前提条件,但努力创造条件、追求尽可能小的损伤则是永恒的。在当今科学技术下,微创的概念尚没有一个共同的尺度和统一的定义。“微创外科(ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｓｕｒｇｅｒｙ,ＭＩＳ)这个新的名称直到1986年德国外科医生Ｍｕｈｅ完成了世界上首例腹腔镜胆囊切除术,以及1987年法国妇产科医师Ｐ.Ｍｏｕｒｅｔ,在成功完成世界首例电视腹腔镜下胆囊切除术后,在腹腔镜外科的基础上出现的。在当前微创外科概念其真正内涵是指单独使用硬质腔镜为工具,所进行的各个专业领域的腔镜手术,其中以腹腔镜手术为主要内容。“微创外科”在事实概念中也仅包含腔镜技术,其不包括具有微创实质内涵的其他技术,如以纤维内镜为工具的内镜外科技术,以间接影像学为工具的介入超声和介入放射技术的内容。因此,单纯腹腔镜外科技术不能够完全代表当今现代医疗实践中具有微创含义的其他“ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｐｒｏｃｅ ｄｕｒｅ”———纤维内镜手术、介入超声技术和介入放射技术等内容。需要一个新的概念来完整地表述现代“微创”，因此,在微创、微创外科的基础上,提出“微创医学———ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｍｅｄｉｃｉｎｅ(ＭＩＭ)”的概念,微创医学体系建立在生物心理社会医学模式基础上，由微创医学理论系统和微创医学临床架构系统两部分内容构成,其医学目标、医疗主体和医疗模式,均有别于传统医学体系。是以微创理念和微创人文思想为指导,以人为本、以病人为主体,以现代临床医学上最先进的微创技术为核心手段,以相对独立器官(微观)和人与医学(宏观)为对象,以完全外科、内科和传统医学为基础,辅以人文、心理学以及所有对患者有益的手段和方法,微创医学方法主要用于“善待人体”———解决以尽可能小的创伤诊断和治疗疾病的问题;微创人文思想则是体现在“关切人心”———调节心态和扶正内心的问题。微创医学包括微创理念和微创技术两部分内容。微创医学包涵微创诊断学、微创治疗学和微创人文学三项内容,前两者属于是微创临床医学。微创理念贯穿于整个疾病诊断—治疗的全过程;微创理念的建立、不断强化和融会贯通的运用是系统实施微创技术(微创手术、微创操作)的基本。现阶段,在医疗技术形式上,较为完整的微创技术方法(微创手术)主要包括内镜外科技术、腔镜外科技术、介入超声技术、介入放射技术,以及微创化外科技术等5种基本技术。

二、微创外科的现状

内镜微创治疗技术应用由于内镜微创治疗技术主要用于人体的生理存在的、与外界相通的管道结构中,因此内镜微创治疗技术可以分为:胃肠道的内镜微创治疗技术、肝胆胰疾病的内镜微创治疗技术、泌尿道疾病的内镜微创治疗技术、呼吸道的内镜微创治疗技术、耳鼻喉的内镜微创治疗技术。在消化内镜治疗领域已经开展的:(1)食道狭窄的支架扩张治疗;(2)十二指肠乳头切开术;(3)经十二指肠乳头内镜引导下的胆道狭窄扩张术;(4)经十二指肠乳头的胆道取石术;(5)慢性胰腺炎的内镜治疗;(6)气管狭窄的内镜支架治疗;(7)膀胱镜引导下的前列腺电切和膀胱肿瘤的电切;(8)输尿管镜取石;(9)胃肠良性息肉的内镜下切除术;(10)消化道早期癌切除术。腔镜技术,或被称为微创外科技术已经在临床多个专业开展并被普遍接受，主要有:(1)腹腔镜胆囊切除手术;(2)肝囊肿的腹腔镜治疗;(3)肝脓肿的腹腔镜治疗;(4)腹腔镜胆总管探查手术;(5)腹腔镜阑尾切除手术;(6)腹腔镜疝修补手术;(7)腹腔镜十二指肠穿孔修补术;(8)腹腔镜胃肠切除手术(胃切除手术、结直肠切除手术、直肠悬吊术);(9)腹腔镜脾脏切除手术;(10)腹腔镜胰腺切除手术;(11)胸腔镜胸膜治疗技术(肿瘤切除手术、胸膜剥脱术、胸膜固定术);(12)胸交感神经切除术;(13)胸腔镜肺手术(肺大泡手术治疗、肺包囊虫病治疗、肺肿瘤的治疗、肺叶切除);(14)胸腔镜食管微创治疗技术(贲门失迟缓症、食管破裂修补、食管裂孔疝修补、食管癌手术);(15)胸腔镜心脏手术(尖突下心包开窗术);(16)纵隔镜纵隔疾病微创治疗技术(纵隔肿瘤和囊肿治疗,胸腺切除);(17)腔镜精索内静脉曲张高位结扎术;(18)腔镜肾上腺疾病手术治疗;(19)腔镜下肾脏疾病的治疗(肾切除手术、肾囊肿去顶术);(20)腔镜下输尿管手术(取石术);(21)腔镜下膀胱手术(膀胱颈悬吊术、膀胱憩室切除手术等);(22)腔镜下卵巢输卵管手术(卵巢切除术、输卵管切除手术);(23)腔镜下子宫手术(子宫切除手术、子宫肌瘤摘除手术);(24)关节镜手术(膝关节腔内的疾病)。介入治疗:这是一种影像学技术引导下采用的局部治疗,包括放射性介入治疗和超声介入治疗。主要应用于:①实体性肿瘤的介入治疗:可行选择性或高选择性动脉插管栓塞和化疗,或在Ｂ型超声的引导下行瘤内药物注射、微波固化、射频消融、氩氦刀靶向冷冻损毁术等。②经皮颈静脉肝内门体分流术(ＴＩＰＳ)治疗门静脉高压症。③选择性血管造影诊断和栓塞治疗胃肠道出血。④体外聚焦超声等。血管腔内介入治疗:主要用于夹层动脉瘤、短段的大中动脉狭窄性病变的治疗,以及下腔静脉滤器置放预防致死性肺动脉栓塞等,该方法较传统的血管外科手术有明显的优势。由于其具有微创,有效的特点,目前国内外许多机构都成立了介入放射科或介入治疗科,介入治疗已经成为部分疾病的常规诊治措施,甚至取代了外科手术。ＣＴ引导下的微创治疗技术这方面的技术应用还主要体现为ＣＴ辅助的立体定位技术,例如ＣＴ定位引导下的脑血肿清除手术和腰间盘突出的ＣＴ定位技术,还没有发展到ＣＴ引导下的微创手术技术。超声引导微创技术超声引导下的透视微创技术诞生和发展是伴随科技进步不断发展的,基本的发展方向主要是运用各种物理的或化学的方法直接破坏病灶的细胞,从而达到治疗的目的。例如超声引导下的肝癌无水酒精注射治疗和射频消融治疗等。现就微创外科在普通外科领域内的发展现状回顾如下

（一）胆胰疾病的微创技术

1 胆道疾病的内镜诊断适用于疑有肝脏、胆道和胰腺疾病的患者。近年来,十二指肠镜治疗技术的重要性已远远超过单纯的诊断性ＥＲＣＰ。不应因有ＥＲＣＰ适应证的患者做过ＢｉｌｌｒｏｔｈⅡ式胃大部切除术,而拒绝行ＥＲＣＰ。胆道疾病的内镜微创治疗近年来,这方面的技术日新月异,使成功率大大提高。内镜下鼻-胆引流术(ＥＮＢＤ)主要用于急性化脓性胆管炎时行减压、避免十二指肠乳头肌切开术后胆结石嵌顿、重复行胆管造影、胆瘘的治疗、胆管内灌注溶石药物、硬化性胆管炎的治疗、胆管癌的局部放射治疗、采集胆汁,行生化和细菌学检查、胰腺假性囊肿的引流。内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(ＥＰＴ;ＥＳＴ)是胆道疾病内镜治疗的基础,往往是ＥＲＣＰ培训中最后掌握的技术,在整个切开过程中,应视十二指肠乳头的变异,适当改变十二指肠镜的位置,灵活选用“拉直法”或“推进法”,结合患者体位的变化,使十二指肠乳头位于视野的合适位置再行切开。出血、穿孔、胰腺炎和感染(主要是胆管炎)是内镜下十二指肠乳头括约肌切开术的四大并发症。胆道狭窄扩张、支架置入术 无论良、恶性狭窄,支架置入前,一般需要先行扩张,可采用阶梯式扩张管或扩张气囊。3个月内,塑料支架的阻塞率为20%,而金属支架为4%。内镜下胆道取石术 ＥＳＴ乳头扩张术后,小结石可用气囊取出,较大的结石需用取石(碎石)网篮取出。网篮收结石时,“抖动”是非常有效的。网篮取石失败后,可改用“机械碎石”或“激光碎石”。

2 胆道疾病的腔镜治疗：腹腔镜胆囊切除术作为经典手术已基本取代了开腹手术，成为常规择期手术，欧美等发达国家已作为急诊手术的最佳选择。对于继发胆总管结石和胆源性胰腺炎的治疗，目前都主张先作十二指肠镜Oddi括约肌切开术(EST)和取石术，解决胆总管结石的问题。十二指肠镜常规用于胆总管结石、急性胆管炎的治疗，大大减少了开腹胆总管切开术。胆囊息肉亦可用腹腔镜切除胆囊。由于胆囊息肉病的临床鉴别诊断有一定困难，目前仍靠高危因素的临床分析确定手术指征，为了不放过一例可疑的胆囊癌，往往牺牲了不少有良好功能而息肉又为良性、非肿瘤性病变的胆囊。为此，已有一些腹腔镜结合经皮胆道镜探查胆囊，行息肉活检的报告，既能发现早期胆囊癌病例，又避免了切除良性病变的胆囊。

3 胰腺疾病的内镜治疗：治疗性ＥＲＣＰ对胰腺疾病的治疗有了较大的进展,并取得了较好疗效。其在胰腺疾病治疗中的应用日趋成熟,具有安全、简便、并发症低等优点,已成为胰腺疾病治疗的重要手段,使胰腺疾病的微创治疗进入一个划时代阶段,在一定程度上已取代沿用已久的外科手术,成为胰腺疾病治疗中不可缺少的手段。对于急性胆源性胰腺炎治疗性ＥＲＣＰ可清除胆管结石,恢复胆流,减少胆汁胰管反流,从而使病情迅速缓解并可减少复发,改善总体预后,疗效明显优于传统常规治疗,成功率也可达90%以上。但对轻型胆源性胰腺炎患者,尤其是没有血清酶学变化和影像学上胆道系统改变的患者,应严密观察,不必急于施治,因为研究表明内镜治疗与常规治疗对其并无显著的差异。ＥＲＣＰ虽然不能明显降低轻症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎患者的病死率,但是可显著减少重症急性胰腺炎患者的并发症发生率。对于慢性胰腺炎 近十年来,多种新式介入技术应用于胰管狭窄的治疗,如ＥＳＴ,导管或气囊扩张,放置内支架等,因创伤小且安全基本已取代外科胰管减压手术。内支架的选择取决于狭窄的严重程度和位置及胰管的内径。对于无法缓解的胰性疼痛,还可采用超声内镜引导下的腹腔神经节阻断术,但其适应证仅限于对其他任何止痛疗法均无反应的顽固疼痛。胰管结石治疗方法包括体外震波碎石、ＥＰＳ、胰管放置内支架引流,经治疗后临床症状与胰腺外分泌功能均获改善。胰腺假性囊肿患者目前经ＥＵＳ腔内引流紧贴胃或十二指肠壁胰腺假性囊肿已成为重要临床治疗手段并获得良好疗效,其复发率及病死率均较外科手术为低。大于4～6ｃｍ的假性囊肿一旦确诊宜立即行内引流。鼻胰管引流适用于囊肿与主胰管相通者。在胰腺假性囊肿合并主胰管完全阻塞患者,经腔内穿刺引流囊液是内镜介入惟一可行途径。内引流对胰腺脓肿同样安全有效。胰腺分裂症的内镜治疗有内镜下副乳头注射肉毒杆菌毒素、经副乳头扩张、副乳头切开及置管引流。急性特发性胰腺炎的治疗主要针对诱因:如狭窄的气囊扩张和放置内支架,效果较理想;ＥＲＣＰ同时测定胰管及胆管ＳＯ压力,若胰腺炎的反复发作与括约肌功能障碍有关,应常规行乳头括约肌切开术,以降低胰管压力,从而缓解胰腺炎的症状。对于括约肌功能不全但胰管正常者并不要求行胰管括约肌切开术。内镜下放置胰胆管支架已成为晚期胰腺癌首选姑息治疗手段。

4 胰腺疾病的腔镜治疗：对于腹腔镜胰十二指肠切除术的肿瘤根治性与手术安全性尚存在争议，目前进展较缓。虽现已有腹腔镜下经十二指肠切除壶腹部 绒毛状腺瘤并进行胆肠重建的成功报告，但对于胰十二指肠切除术目前主要局限于动物实验。

（二）脾脏外科

近20年来,各种形式的脾保留性手术在各单位逐渐开展起来,其保留脾脏的意义也被广大学者所认可。脾保留性手术的理由主要有以下两个方面:一是保留了脾脏的正常功能,可以预见,随着对脾脏功能的逐渐认识,脾保留性手术的应用会更加合理、准确;二是符合微创观念和微创外科的发展要求。对脾损伤病人进行脾保留性手术应遵循的保脾原则为:(1)先保命后保脾是基本原则。(2)年龄越小越优先选择脾保留手术。(3)根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。(4)必要时联合应用几种术式更为安全实际。对门静脉高压(ＰＨＴ)手术是否保脾的问题尚无定论。腹腔镜脾切除术也已经在许多单位开展起来。其相对于开腹脾切除术的优点有:伤口美观,损伤小,术后疼痛轻、恢复快,住院时间短等。其缺点是手术时间长,漏掉副脾的机会相对大一些。目前为止其适应证主要限于脾脏外伤、血液病和脾脏良性肿瘤。

（三）肝脏外科

1、以微创为特征的肝癌外科治疗已逐渐为人家所接受，并在肝癌整体治疗的模式和格局中占据了越来越重要的地位。肝癌微创外科治疗的方法很多，从早期的经皮肝动脉插管化疗栓塞、无水乙醇注射到近年来的微波、冷冻、射频、高功率聚焦超声等的广泛应用。微创治疗的适应证目前主要还是集中在不能手术切除的多发性肝癌、门静脉癌栓、单个肿瘤直径<3 cm的小肝癌或复发性肝癌，由于肿瘤位置的不同和肿瘤生物学特性的差异，各种微创治疗的适应证应区别对待。微创治疗主张多次、联合和序贯，以降低肿瘤复发率、提高疗效。微创方法的增多一方面为肝癌治疗提供了更多的选择机会;但另一方面，由于微创技术各有特点，治疗适应证不完全相同，疗效评价不很一致，目前缺乏大宗的前瞻性临床随机对照研究，因此应避免盲目、滥用的倾向。射频、微波或冷冻治疗是一种有效安全的高温或低温物理疗法，近年来，在国内外得到普及应用。这些技术对于小肝癌，尤其是伴有重度肝硬化或位于肝门区靠近人血管的小肝癌或复发性小肝癌，疗效好，损伤小。对于肝癌，需反复多次治疗或结合TACE联合应用，可提高疗效。对肿瘤突出于肝表面、术后肠管粘连或肿瘤靠近第一、第二肝门区者，这些微创治疗还须慎用，以免肿瘤破裂出血或肠瘘、胆漏发生。尤其是体外冷冻治疗，术中术后应密切关注肝脏是否有破裂出血。以下几点应引起重视:①单一疗法远期疗效还不十分理想。即使是无水注射治疗小肝癌，近期疗效可与外科于术相媲美，但远期疗效还不如手术切除。射频、微波或冷冻与无水乙醇注射相比较，治疗次数少，肿瘤毁坏率高，肝内复发率低，但也有不少肿瘤残留或局部复发。肝动脉化疗栓塞多次治疗后，因诱导肿瘤侧支循环建立和肿瘤的耐药性，疗效显著降低。单纯的局部适形放疗也不能致肿瘤完全坏死，且往往还诱发放射性肝炎或胃溃疡，对生存质量有一定的影响。②联合应用不仅提高疗效，而且还取长补短，降低并发症，是提高微创外科治疗肝癌疗效的关键③针对个体的微创序贯治疗，可有助于提高疗效。TACE因破坏肿瘤滋养血管，有利于随后的无水乙醇注射至肿瘤内弥散、滞留，也有利于射频热凝范围的扩大，也有利于适形放疗的定位和增敏增效。因此，先TACE再无水乙醇注射或射频、微波或放疗，其疗效优于先局部毁损治疗而后再TACE。④不论哪种微创治疗，判断是否有效或是否彻底是微创治疗应重视的一个问题，目前判断微创外科疗效主要依靠CT和MRI。一般治疗后2～3个月应复查CT或MRS结合AFP检查，确认肿瘤坏死是否完全，并为下一步治疗作依据。试验来客观评价微创治疗的优越性。总之，微创外科治疗肝癌目前虽还不是肝癌治疗的主流，但今后会越来越能发挥它更重要的作用。

2、腹腔镜肝脏肿瘤手术：腹腔镜肝脏手术发展迟缓，主要因素有:①肝脏属实质性脏器，血运非常丰富，腹腔镜下不易行肝门血流阻断，切面出血难以控制;②腔镜下失去“手指触觉”，难以判断肿瘤位置;③解剖复杂，位于右肝深部、肝右叶后段及靠近门静脉分叉等原发或继发肿瘤的腹腔镜下手术难度大、风险高;④腹腔镜手术治疗肝恶性肿瘤的根治性尚存在争议。随着超声刀、内镜式胃肠离断钉合器(Endo-GIA)等器械及多功能手术解剖 (PMOD)的刮吸法断肝技术的发明，基本解决了腹腔镜肝脏手术的出血问题。

（四）乳腺外科

1.腔镜技术在腋窝淋巴结清扫中的应用将吸脂与腔镜技术结合对术中识别重要解剖结构、保留感觉神经、降低术后感觉缺失和疼痛的发生率都有重要的意义。目前,尚缺乏大样本临床资料明确吸脂是否影响淋巴结的病理检查,有人尝试不做吸脂直接行腔镜腋窝淋巴结清扫,并评价了术中及术后结果，并认为,腔镜腋窝淋巴结清扫可以在无先前吸脂的情况下安全进行。资料表明,腔镜下腋窝淋巴结清扫与经典腋窝淋巴结清扫相比,可以保证淋巴结获得的数量,并未增加术后并发症的发生率。但就局部复发的问题,缺乏长期研究以证实该技术与经典操作一样安全。将腔镜技术与前哨淋巴结活检技术结合,具有一定的可行性,但就目前情况看,要广泛开展仍有一定的困难。也许随着技术和设备的进步,腔镜技术可以常规应用于前哨淋巴结活检。

2.腔镜技术在乳房切除术中的应用 对于肿瘤较小,特别是位于上象限的患者可行腔镜下乳房部分切除术。而对于那些多发肿瘤或伴发广泛的管内播散的患者,腔镜下全乳房切除术或乳房皮下切除术加乳房重建是一个好的选择。肿瘤位置靠近皮肤或侵及皮肤的患者不宜行腔镜手术。该方法的优点在于:(1)与传统手术相比可提供同样的治疗效果;(2)可使皮肤切口最小化,减少出血,术后恢复快,提高重建效果;(3)未增加复发率。目前,仍缺乏大规模随机对照资料以判断运用腔镜技术治疗乳腺癌的远期疗效。因此,要在临床上推广腔镜技术治疗乳腺癌还需要进一步的观察与研究。

（五）胃肠外科 几乎所有的胃肠手术都可进行腹腔镜操作,包括胃部分切除术、胃迷走神经切断术、阑尾切除术、溃疡穿孔修补术、胃肠短路手术、胃肿瘤切除术、管状吻合器痔切除术等。尤其是结肠、直肠手术,如腹腔镜全直肠系膜切除术和低位/超低位吻合术治疗下段直肠癌。

1、传统腹腔镜结肠直肠癌手术 腹腔镜结肠直肠癌手术日前在全世界范围内获得较广泛开展，是腹腔镜消化系肿瘤外科中最成熟的手术方式。腹腔镜结肠直肠癌手术可以严格遵循肿瘤根治原则，其肿瘤切除手术操作和在肿瘤切除后病人长期生存均与开腹手术相似。直肠全系膜切除(total mesorectal excision, TME)成为当今直肠癌根治术的“金标准”。与开腹TME相比，腹腔镜具有以下优势:①对盆筋膜脏壁一层之间疏松组织间隙的判断和入路的选择更为准确;②腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野，对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切;③超声刀沿盆筋膜间隙锐性解剖能更完整地切除含脏层盆筋膜的直肠系膜。

2、机器人辅助腹腔镜结肠直肠手术 机器人辅助手术系统为远程手术的实现奠定基础。日前主要机器人产品有美国Intuitive Surgical公司da Vinci机器人手术系统和美国Computer Motion公司ZEUS机器人手术系统。机器人辅助腹腔镜结直肠手术己有成功报道，机器人辅助腹腔镜手术能改善肥胖病人结肠直肠手术视野的暴露，有助于盆神经及周围脏器的保护。然而，医用机器人设备本身及相关腹腔镜器械尚需不断改进，机器人操作的手术技术也有待成熟。

3、腹腔镜胃癌手术 腹腔镜早期胃癌根治术逐渐开展。对于早期无淋巴结转移且癌灶〈25 mm的胃癌，多主张施行腹腔镜胃局部切除术，后者主要有腹腔镜楔形切除术(LR)和胃内粘膜切除术(IGMR)。对有淋巴结转移可能的胃癌则须行腹腔镜胃远端切除术(LADG), 腹腔镜全胃切除术开展较少。腹腔镜胃癌根治手术操作复杂，无论是游离胃体、切除标木或消化道重建，还是清扫各组淋巴结，手术难度较高。人们普遍关心的问题是腹腔镜手术治疗胃癌是否能达到足够切缘以及彻底的淋巴清扫。目前有关腹腔镜胃癌根治术的研究多属小样本、非随机的短期研究，有待开展大宗病例的RCT。晚期胃癌病人一般情况差，生存期短，约50%晚期胃癌不宜行手术切除。腹腔镜胃肠吻合术在治疗晚期胃癌中凸现优势。Medline检索，绝大部分腹腔镜胃一空肠吻合手术相对传统手术具手术时间更短、无手术死亡、术后并发症低、早期恢复饮食以及住院时间短等优势,且术后病人生存质量提高。

4、腹腔镜腹股沟疝修补术因其具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点而逐渐得到人们的认可,分为经腹膜外腹股沟疝修补术、腔内置网腹股沟疝修补术、完全腹膜外腹腔镜疝修补术。近年来，随着无张力疝修补术的广泛开展，腹腔镜腹股沟疝修补术的地位受到了较大挑战。

（六）内分泌外科

1、肾上腺：腹腔镜肾上腺切除术,对于大多数良性肾上腺疾病的治疗,已成为首选。对于醛固酮肿瘤,小的嗜铬细胞瘤和引起Ｃｕｓｈｉｎｇ’ｓ综合征的肾上腺瘤,还有肾上腺皮质增生病人伴有ＡＣＴＨ依赖性的Ｃｕｓｈｉｎｇ’ｓ综合征,腹腔镜肾上腺切除术,可以替代开放手术。对于很大的不易切除的肿瘤,或有侵润性的,易复发的,难治愈的肾上腺皮质癌,不适于腹腔镜肾上腺切除术。对于小的肾上腺皮质癌或肾上腺的实体转移瘤病人,行腹腔镜手术的安全性及对局部复发的危险性仍有争议。目前对腹腔镜肾上腺肿瘤切除多倾向于减低肿瘤大小的临界值(即用5～6ｃｍ到3～4ｃｍ),这样可减少手术的难度和并发症。

2、由于微创甲状旁腺切除术(ＭＩＰ)的引入，行甲状旁腺切除术的人有增加趋势。随着病变定位技术的发展,超声、ＣＴ、ＭＲＩ,尤其是司他米比扫描技术的应用,使得微创甲状旁腺切除术安全可靠。微创甲状腺切除术最适于定位明确,单发的甲状旁腺腺瘤。术前的定位很重要,在很多医学中心,用司他米比扫描进行术前病人筛选和病变定位已成常规。现在报道的各种微创甲状旁腺手术包括:内窥充气法,内镜辅助法和直接定位的颈部小切口法。目前,最为广泛接受的术式是在颈前方或侧方的术前对病变已明确定位的小切口直接切除术,并术中测试甲状旁腺激素水平,以验证手术疗效。

3、甲状腺微创外科是近年发展起来的,也是伴随着较多的争议。主要的问题是甲状腺微创手术的适应征。甲状腺切除术最常见的适应证是大的甲状腺肿瘤和甲状腺癌。这种情况均是微创甲状腺外科的相对禁忌证。腔镜甲状腺手术的适应证,早期是甲状腺瘤,结节性甲状腺肿病人,随着技术熟练和经验的不断积累,在不断拓宽。如甲状腺腺瘤,甲状腺机能亢进症,甲状腺癌,慢性甲状腺炎等。既往有甲状腺手术史,凝血机制障碍,不能耐受全身麻醉及晚期甲状腺癌等,不适于微创手术。腔镜甲状腺手术径路有5种(有充气法和非充气法来扩展手术空间):胸骨切迹径路、锁骨下径路、前胸径路、腋窝径路和乳晕径路。前两种因与病灶近,创伤轻,但颈前皮肤留下小的切口瘢痕,该方法在欧美较常用。后三种亚洲较常用,径路与病灶比较远,游离皮瓣较多,比传统的甲状腺手术创伤大。术中可用超声刀,以减少出血。目前,对微创甲状腺切除术,研究最多的是内镜辅助微创甲状腺切除术,即在内镜辅助下颈前或颈侧小切口甲状腺切除术。在内镜视频的辅助下,用常规外科手术器械,用比常规甲状腺手术小得多的切口来完成甲状腺切除术。

4、胰腺的内分泌肿瘤中胃泌素瘤和胰岛素瘤是最常见的,并且在临床上有特异的表现。胃泌素瘤有潜在恶性,故一般不考虑用微创手术,如腹腔镜腺切除术等方法,来切除治疗胃泌素瘤。对于胰岛素瘤,除Ｉ型多发内分泌瘤外绝大多数为实体,良性的。有时肿瘤较小,使术前定位困难,术中超声检查结合触诊,被普遍接受,并被认为是最好的定位手段。随着腹腔镜技术和设备的发展,可用内镜超声定位,并可行腹腔镜良物肿瘤切除术。文献报道用腹腔镜对胰岛素瘤的成功切除率在50%～88%。对位于胰腺头部的胰岛素瘤,用腹腔镜切除仍面临很大困难,而对位于胰腺体,尾部的胰岛素瘤,应用腹腔镜切除是安全、可靠的。

（七）器官移植

1、活体器官获取中的微创技术 近10年来,微创技术获取活体组织、器官的尝试和应用范围正在不断扩大。除了较广泛的获取皮肤、软骨、血管等小组织外,亦成功应用于活体肾、肝、胰、小肠等复杂大器官的获取。微创技术在活体肾脏获取中的应用是两者结合的典范，微创技术在减少供者术后病痛、缩短恢复时间及保障移植肾功能等方面更胜一筹,具有更大的潜力与优势。在一些移植中心,腹腔镜供肾获取技术的开展已经使活体器官损赠人数增加了40%～60%。可以预言在不久的将来,腹腔镜供肾获取术会成为活体供肾手术的标准术式。同样,许多中心在应用微创技术获取活体供肝方面也作了积极探索。较之肾移植,活体供肝获取在技术和安全性方面的要求更高。但与传统手术巨大腹部切口及手术相关并发症相比,微创技术具有不可比似的优势。腹腔镜肝叶切除术<1%的手术死亡率和可以接受的手术并发症发生率为腹腔镜供肝获取提供了必要的技术基础。胰腺是用于活体移植的首个肾外实质器官,虽然胰腺相关的微创外科在过去几年有了长足进步,但限于其特殊的解剖位置和手术并发症的高发生率,腹腔镜活体供胰切取一直未在各大移植中心得到广泛开展。

2、微创技术在器官移植领域的应用是全方位的。腹腔镜诊断技术很早就用于恶性肿瘤患者术前评估,以判断移植的可行性和具体方案,采用微创技术对器官移植并发症和其它疾病的诊治无疑是未来发展的重要方向。器官移植术后患者作为一个长期免疫抑制的特殊群体,为维护其免疫状态的相对稳定,减少应激,避免医源性感染,尽可能采用微创诊治是最佳选择。已有足够证据表明,腹腔镜技术治疗肾移植术后各类疾病能够减少手术切口并发症和医院内感染率、促进早期恢复口服免疫抑制药物。近几年相关报道日益增多,如后腹膜淋巴活检以区分恶性淋巴瘤和移植后良性淋巴增殖性病变、利用腹腔镜技术进行胰腺移植后移植物活检、肝移植术后因多发生脾动脉瘤行脾切除和肝移植术后右肾上腺切除、移植后切口疝修补和心脏移植术后腹部并发症的腹腔镜早期诊断、肺移植后胃食管反流疾病的治疗等。开展例数尽管不多,但微创技术在这方面应用的广泛性与灵活性可见一斑。另一方面,由于移植手术的影响及术后免疫抑制剂的长期使用,都不可避免地造成局部解剖结构改变和组织粘连,我们必须看到这些因素对微创技术开展的不利影响,在术前进行谨慎评估是必要的。此外,肝移植术后胆道和血管并发症的早期诊治是当前研究的热点。胆道内球囊扩张与内支架置入术、经皮腔内血管成形术与内支架置入术、经颈静脉肝内门体静脉分流术等,在治疗胆道狭窄、肝动脉血栓形成及门静脉狭窄等并发症中的价值日渐突出。

（八）血管外科 血管内介入治疗正广泛应用于各种血管疾病，由于腔内修补术减少了围手术期死亡率，效果优于开腹修补术，因此治疗已破裂的夹层腹主动脉瘤作用更为可靠。使用腔内移植物进行胸主动脉瘤修补已取得惊人进展。由于采用传统手术重建效果较差，因此胸主动脉瘤和主动脉夹层瘤通常采用保守治疗。胸主动脉是“笔直”管道(与腹主动脉不一样，后者有分支)，其解剖结构适于进行腔内修补手术。既使是对采用标准修补术死亡率仍较高的胸腹主动脉瘤，腔内修补术亦可发挥一定作用。开腹修补术结合腔内支架治疗具有较大的潜力。血管内壁下扩张成形术可能会代替周围动脉搭桥术而成为治疗下肢缺血的首选治疗方法，内膜下血管成形术是一种放射诊疗技术，手术时将血管成形的导丝置入血管腔外(内膜下)管壁内的间隙，在放射影像导引下剥离阻塞血管的粥样硬化组织。继而，在血管内膜下间隙内给血管成形气囊充气膨胀，使得血流绕过阻塞回到阻塞远端正常腔内，即将斑块留在原位，围绕它开辟一条新管道。该手术并发症风险低，首次成功率高，主要用于血管成形导丝不能通过狭窄管腔的长段股动脉和胭动脉阻塞患者。虽然近期开通效果很好，但远期效果不如搭桥手术。对于双侧跛行、有危及下肢的缺血性病变的患者以及不适于手术的患者，可作为一线治疗方法。在静脉曲张治疗中，非侵入性技术正表现出替代直接结扎术和多处切开剥脱术的趋势。射频(电凝)或激光血管成形术被用于闭合大隐静脉，已取代了传统剥脱术。另一种新技术可避免为抽出小腿曲张静脉而多处切除静脉，美容效果更佳，它就是“动力性静脉切除术”。该微创方法是应用一皮下照明器，准确定位曲张静脉，直视下通过吸引去除曲张的静脉。

三、对未来发展的展望

随着高科技的发展和应用，微创外科已成为21世纪发展的重要趋势。1、机器人和远程操作外科手术机器人系统在微创外科的应用，特别是应用机器人替代医生实施外科手术正在迅速发展成为一个新的产业。2、虚拟现实技术在微创外科的应用，虚拟现实(ｖｉｒｔｕａｌｒｅａｌｉｔｙ,ＶＲ)指借助计算机技术和软、硬件设备,实现一种人们可以通过视、听、触、嗅等手段所感受到的虚拟幻境,具有沉浸性(ｉｍｍｅｒｓｉｏｎ)、交互性(ｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎ)和构想性(ｉｍａｇｉｎａｔｉｏｎ)的特点,在微创外科领域不仅可以用于手术方案的设计和手术训练,而且还可以直接用于手术的实施。为重要脏器和血管、神经的分离和处理提供了精确性的保证。3、向单个分子水平推进的毫微技术(微米/纳米科学)及毫微技术在微创外科的应用专家预测,经过几年的努力,将制造出一批毫微机器人,他们能产生自体能量,具备原子尺度上的分子操作能力,携带可分离单个ＤＮＡ分子的毫微尺度器械,随血流周游人体,“巡回医疗”,进行细胞修复、消除阻塞、攻击病毒、投以药物等诊疗项目。这一技术的迅速发展,必将为微创外科带来强大的技术支持,将现有的人体器官水平上的操作推向细胞操作、基因操作和分子操作,从而使“微创”更加深化,乃至达到“无创”。4、专业人员水平的提高微创手术日渐普及,在诊断和治疗上具有显著的优越性,成为诸多年轻外科医生学习的目标。外科医生的双手将从传统开刀手术中解放出来,进入操纵内镜和微创器械的微创手术时代。进一步发展,将走向由外科医生指挥机器人来完成的极微创或无创治疗时代,这是人类社会进步和现代科学技术发展的必然,并不意味着外科医生的消亡,相反对外科医生提出了更高的要求,即未来微创外科医生须具备扎实的现代高科技基础,具备将传统的手术技能融入现代高科技的能力,并操纵机器人实施各类极微创手术和无创手术。微创外科的发展无疑使传统外科发生了一场深刻的技术革命。微创外科的发展与时俱进,在21世纪医学模式向生物-社会-生理医学模式的转型期内,将展示更加广阔的前景。黄志强从生物学的观点论述了微创的意义,随着科学技术的发展,“凡是创伤最大的外科手术,将是微创外科技术的最大得益者”。微创外科前景是广阔而美好的。