成人退行性脊柱侧凸的研究进展

成人退行性脊柱侧凸（adult degenerative scoliosis, ADS），是指成年人继发于椎间盘及关节突关节退行性改变而出现的脊柱侧凸。退行性脊柱侧凸多发生于脊柱的胸腰段和腰段，常由于病变节段的退行性改变、椎管狭窄、椎体滑移、椎节失稳等问题，出现严重的腰背部疼痛、神经根性疼痛和间歇性跛行等症状而需要外科治疗。

1．病因和病理学特点

目前对退行性脊柱侧凸的发病机制尚不完全清楚，一般认为其发生和进展的主要因素是脊柱椎间盘及椎间关节的不对称退行性改变，骨质疏松和椎体压缩性骨折可能起到相关作用^[1]。

首先，病变节段的椎间盘髓核脱水，椎间隙高度降低，引起局部韧带松弛而稳定性降低，相应椎节过度活动，双侧关节突关节压应力增加。由于局部的不稳定，脊柱可向一侧倾斜，椎间盘和关节突关节所受不对称应力增加，导致一侧的椎间隙狭窄，退变开展不均衡，脊柱向侧方弯曲。在发病的早期阶段，一部分退行性脊柱侧凸仍有自行纠正的可能^[2]。随着病程发展，椎体向侧方倾斜、滑移并旋转，病变节段的椎弓根扭曲，脊柱向侧方弯曲超过局部肌肉韧带的代偿出现恶性循环。凹侧肌肉痉挛，相应侧脊柱承受的拉力增加，而凸侧肌肉疲劳，失去了对抗脊柱弯曲的力量，最终可导致脊柱完全丧失平衡^[3]。或者，由于脊柱局部的神经根受累，脊柱发生代偿性侧弯以减轻神经症状。当原发疾病长时间得不到治疗，脊柱不再能够承受侧弯代偿，非对称性椎间隙塌陷引起椎体和关节突关节均发生退变性改变，最终同上述机制一样导致脊柱退行性侧凸畸形。

由于退行性脊柱侧凸患者多为45岁以上的中老年人，这些患者多数合并重度的骨质疏松，且有时可在此类患者的X线片发现骨质疏松性椎体压缩骨折，故有学者认为退行性脊柱侧凸的发生可能与骨质疏松有关^[4]。而另一些学者不同意上述观点,因为在没有骨质疏松和骨软化症的成人群体中也可发生退行性侧凸，故认为其与退行性脊柱侧凸的发生没有直接联系。因此，骨质疏松可能与侧凸的进展相关,但并不是主要原因。

成人退行性脊柱侧凸多累及胸腰段及腰椎，累及的范围通常较短，多在T11、T12～L5、S1之间^[5]，顶椎最常位于L3/4或L2/3间隙，其次是L1/2间隙，常有L3、L4椎体的旋转半脱位和L4、L5椎体倾斜^[6]，严重者出现矢面状和冠状面的失平衡。由于该病是在脊柱退行性变的基础上发生的，除了畸形本身，通常存在着需要外科处理的脊柱病变。这些病变包括：椎间盘突出、椎管狭窄、黄韧带肥厚、椎体滑脱及失稳、冠状面和矢状面成角、椎体旋转以及脊柱失平衡的问题。与青少年特发性脊柱侧凸不同，这类病人的侧凸僵硬、柔韧性差、组织结构紊乱，矫正困难；其冠状面的Cobb’s角大小与手术效果没有明显的相关性，而腰椎前凸的恢复影响着治疗的结果^[7]。

2．临床表现

成人退行性脊柱侧凸的临床表现主要为腰背部疼痛、神经根性疼痛、间歇性跛行及马尾神经综合症。由于此类病人的冠状面Cobb’s角通常较小，故以外观改变而就诊的病人少见。

成人退行性脊柱侧凸累及脊柱及周围神经肌肉系统，不仅脊柱本身出现椎间盘突出、关节突关节脱位增生等改变，还会出现小神经卡压、肌肉痉挛疲劳等，这些因素均可能单独或共同造成腰背部的疼痛。矢状面的失平衡或平背畸形更容易引起病人的腰背部疼痛^[8]，故腰弯患者比胸弯患者更容易发生腰背痛。这种疼痛可以局限在病变节段，也可以是整个腰背部的弥散性疼痛。明确疼痛来源对于确定治疗方法极为重要，例如疼痛出现在脊柱的凸侧时考虑脊柱畸形以及肌力不平衡所导致肌肉劳损所致；当疼痛出现在凹侧时,应考虑关节突关节退行性改变、椎间盘退行性改变或脊柱不稳。硬膜外封闭、选择性神经根阻滞、关节突阻滞、椎间盘造影以及其他一些诊断性检查对于确定致痛源及手术方式的选择具有决定性参考价值^[9]。

下肢神经根性疼痛是椎管狭窄引起神经根受压缺血的表现,通常发生在侧凸的顶点部位，具有典型的神经定位表现。Liu 等^[10]研究发现L3和L4的神经根受压主要是由于凹侧的椎间孔或其出口狭窄引起，L5和S1的神经根受累考虑凸侧侧隐窝狭窄引起。研究表明，前者对Cobb’s角大小的影响明显大于后者。当存在椎体侧方移位时,L3和L4神经根受压的可能性要高于L5和S1。与一般退变性疾病(如椎管狭窄)常见的L5、S1神经根受压不同，由于成人退行性脊柱侧凸顶点常位于L3、4或L2、3间隙，而且顶点常有旋转畸形和侧方滑移，其继发的神经根受压部位往往更广、更高，而且其分布和侧凸畸形解剖学特点有一定相关性^[11]。

另外，神经源性间歇性跛行也是退行性脊柱侧凸患者就诊的一个主要原因，同上述原因一样，这类病人椎管狭窄的位置常在侧凸最严重的部位，所累及神经根也往往更广泛。

3．病情评估

成人退行性脊柱侧凸患者的治疗方法选择有赖于详细的临床表现及影像资料评估。前者包括年龄、一般状况、侧凸病史、重要脏器功能及完善的骨科检查，比如疼痛的来源及性质、神经系统的定位检查、间歇性跛行病因的鉴别、侧凸的柔软性和躯干总体平衡状况等。要详细了解畸形病史、治疗及用药情况，评估疾病对病人心理造成的影响。详细了解患者对手术的期望值是满足患者满意度的关键因素。

影像学检查对成人退行性脊柱侧凸的评估至关重要。通常包括X线、CT、MRI和各种造影的评估，目的是评价退变程度、明确疼痛来源和神经受压情况、了解冠状面及矢状面上的平衡。X线检查需要拍摄站立位脊柱全长正侧位片、卧位左右侧屈曲位片(冠状面)和过伸过屈位片（矢状面)。在全长正侧位片中需要进行下列指标的测量：冠状面上的侧凸范围、Cobb’s角、上下端椎终板倾斜度、顶椎旋转和滑移、稳定椎、最大侧方移位和冠状面失代偿值(骶正中线与C7铅垂线的距离)；矢状面上的各节段之间的关系、腰椎前凸角度等。测量以上指标可以充分了解矢状面、冠状面以及整体的平衡情况，据此对退行性脊柱侧凸进行分型，对治疗策略、具体手术方式的选择及预测治疗效果具有重要意义^[12-13]。MRI可用于评估中央椎管及侧隐窝是否狭窄和各个椎间盘退变的情况,排除椎体和椎管内占位性病变。CT、椎间盘造影、神经根造影和脊髓造影等用于观察椎间孔狭窄、神经根受压情况，有助于鉴别疼痛的来源^[14]，是行手术是否纠正侧弯和椎管减压范围的重要依据。

4．外科治疗

与青少年特发性脊柱侧凸的以矫形为目的的治疗方案不同，成人退行性脊柱侧凸的治疗要以减轻或消除症状为主，不主张进行完美的矫形手术。单纯的腰椎侧凸，如果角度较小，没有严重的椎管狭窄、椎体滑脱及失稳，同时在矢状位和冠状位上基本保持平衡,一般应该采取保守治疗。除非发生马尾神经综合症等需要急症手术减压以挽救神经功能外，大多数病人常因伴有高血压、糖尿病或呼吸系统疾病等合并症，也应当首先采取一段时间的保守治疗。传统的保守治疗方法包括卧床休息、配带支具保护、按摩理疗、腰背肌功能锻炼、止痛药物、椎管内封闭等，虽然已有学者证实支具和按摩并不具有长期疗效，但上述措施常使患者的临床症状出现不同程度的缓解^[15]。

经保守治疗无效的患者，或治疗后症状反复发作，影响日常生活者，在全身情况允许下应行手术治疗。目前普遍认为本病的手术适应证是顽固反复的腰背部疼痛及下肢放射痛、显著的神经压迫症状并进行性加重。当出现明显的节段不稳、半脱位、矢状面和冠状面失平衡，侧凸角度太大或侧凸进行性加重，合并较重的后凸畸形等，在影响生活质量的情况下也应考虑手术治疗。年龄和轻度的内科疾病并非是手术治疗的禁忌证^[16]。Kluba比较了保守和手术治疗效果，认为手术改善了病人的行走能力和生活质量，减少了止痛药服用量^[17]。

手术治疗时，应当根据患者的临床表现和影像学检查确定症状的来源，除了要解决椎管狭窄、椎体滑脱、椎间失稳的问题，还应考虑整个脊柱的矢状面、冠状面的平衡问题，尽可能矫正畸形，恢复脊柱的正常排列，尤其是重建腰椎的生理性前凸。许多学者已经证实良好的矢状面平衡比矫正侧凸畸形更为重要，与良好的术后治疗效果明显相关^[18-20]。在手术治疗时，也应重点纠正椎体的侧方移位^[21]。手术治疗的入路选择依赖于致痛节段、弯曲的柔韧性、远端椎体的倾斜度和弯曲的范围。手术减压后，可以根据畸形的程度使用内固定器械进行矫形，并进行植骨融合。常用的手术方式包括：单纯椎管减压；多节段开窗或蝶形减压；椎管减压、后路融合内固定术；椎管减压并前、后路融合和后路内固定术。其中后路融合内固定可分为短节段融合固定和长节段融合固定两种情况^[22]。也有作者在行椎管减压后，采用Smith-Peterson截骨+椎弓根螺钉内固定术来重建脊柱冠状面和矢状面的平衡^[23]。不论采用何种手术方法,获得稳固的融合是能否取得理想疗效的关键。

对于成人退行性脊柱侧凸的融合和固定目前仍然没有公认的原则。对于近端融合椎的选择，一些学者认为，胸腰段（T11～L2）为脊柱力学的转折点，融合止于T11～L2会使头端邻近节段的应力集中，故近端融合应延长至T10或以上节段，这样会使脊柱稳定性更好、手术效果和脊柱功能维持更长久^[24]。但Shufflebarger认为目前还没有可信的数据表明近端融合至T10及其以上节段可以提高长期效果^[25]。Bridwell^[26]指出:并非所有的侧凸均需要融合，后路手术的融合范围应当基于对主要侧凸和次要侧凸的判断。Cobb’s角、顶椎位移和顶椎旋转度的测量对确定侧凸主次有决定性意义。另外,应在中立椎和稳定椎之间进行融合,融合区必须包括退变和半脱位的相关椎体,这是成功融合的必要条件。融合终止于旋转半脱位的椎体、矢状位弯曲的顶椎均不明智。Cho^[22]通过比较长节段、短节段融合治疗退行性脊柱侧凸后认为，对于较小的Cobb’s角和脊柱平衡良好的病人，短节段融合已经足够；而对于具有较大的Cobb’s角和旋转半脱位的病人，则应该选择长节段融合以避免邻近节段病的发生。

远端融合椎的选择目前也存在较大的争议，如果L5/S1椎间隙高度相对正常，椎间盘没有退行性改变，同时患者维持基本正常的腰前凸角度和整体的矢状面平衡，可以考虑远端融合止于L5，保留L5/S1节段的运动功能^[27]。当L5/S1存在明显的退变且合并椎间盘钙化，说明这个节段是稳定的，也不需要融合至S1^[28]。只有当L5/S1椎体滑脱或者以前曾行椎板切除术、L5/S1椎管狭窄需要减压、重度退行性变或者L5相对于骶骨明显的倾斜（>15度），这时就需要融合至骶骨^[26]。Cho认为，如果存在腰椎前凸减少或者矢状面失平衡，那么L5/S1即使病变很轻，也需要融合至S1^[29]。融合至骶骨需要更多的手术过程，也有更多的术后并发症。因为这些原因，有些作者提议尽可能避免融合至骶骨。然而，融合止于L5会有61%的邻近节段病，或者并发矢状面的改变。

5．结语

成人退行性脊柱侧凸通常会表现出腰背痛、神经根性症状及间歇性跛行而需要外科治疗。但因患者年龄大、内科合并症、侧凸僵硬、退行性改变和严重的骨质疏松，给手术治疗带来困难。减压、重建脊柱矢状面和冠状面的平衡，尤其是腰椎的后凸，应当先于矫形本身。虽然目前已有成人退行性脊柱侧凸的分型，但对于手术治疗，除减压、植骨外，目前仍没有公认的原则指导固定融合弯曲的脊柱。