肾盂源性囊肿不是真囊肿，诊治有点难

疾病名称：肾盂源性囊肿外科切除术后复发病情描述：2011年7月上旬肾盂源性囊肿做了开放手术，术后第七天发现尿漏，留置双J管，一月后尿漏消失，B超显示肾周术后改变积液8厘米左右，术后半年显示积液减少至6-7厘米，之后未复查，术后持续性轻度腰酸存在，因长期伏案工作以为腰肌劳损未重视，三月前因腰酸加重，检查后先是肾囊肿9厘米，于上月19号B超定位下穿刺留置引流管并造影，未显示与肾盂相通，穿刺一小时后引流量约350ml黄褐色浑浊液体，之后六小时共引流出400ml淡血性透亮液体，之后三天每天引流量约100ml黄色液体，穿刺后第七天引流量约50ml黄色液体并复查B超显示囊腔2.5厘米x3厘米，现在留置引流管第24天每天引流量约13ml黄色液体，每天以很缓慢的速度减少，间断测引流液培养，未见细菌，引流液肌酐在68到80微摩尔每升之间（医院血肌酐参考范围60-104微摩尔每升）。
希望得到帮助：我就诊医院的B超主任也就是放引流管的主任不肯打硬化剂，请他拔管都很勉强的态度，囊肿不打硬化剂是否很容易复发啊，问了这个医生原因也没有回答，100元号子我问了几句话就不回答了让下一个了，离上次就诊已经一周了我也焦虑了一周，1我能换其他B超医生打硬化剂不？其他医生肯收吗？2我们是持续引流的，这样的情况打多少量比较好啊？3必须超声下打吗？

所就诊医院科室：浙江大学附属第一医院 泌尿外科
浙江大学附属第一医院 超声科

上海长征医院超声诊疗科章建全回复：

汪新征你好！你遇到的情况是无论从诊断还是治疗角度看都是比较棘手的。肾盂源性囊肿的本质并不是真正的囊肿。真正的肾囊肿是指一个完整的封闭的囊腔，位于肾脏的实质内，其内壁表面是一层内皮细胞，该层细胞具有分泌囊液的功能，分泌的囊液因集聚在囊腔内，因而可以随着囊液分泌的多少、快慢，囊腔而不同程度、不同速度地增大。这种真正的囊液与尿液是完全不同的，囊液内含有氯、钠、钾等电解质，与血浆内的电解质成分极其相似，囊液内还含有极为丰富的蛋白质，这是囊肿内皮细胞主动产生的。肾盂源性囊肿，在其名字内有“囊肿”二字，但其本质不是囊肿，而是解剖上变异的肾小盏的一部分，尽管它形状上与囊肿极为相似，但是它腔内的液体却是货真价实的尿液，因为它的上游是肾集合管，集合管内流出来的真正的尿液（又称终尿），它的下游应该肾小盏，由于它与肾小盏之间的通道非常狭窄甚至处于闭合状态，因此不断生成的尿液使之成为充满张力的囊肿状结构，当其内压力超过集合管内尿液排泌压力时，可以在一段时间内不再增大，相应部位的肾脏小球生成尿液的能力会受到削弱。因此，在CT、MRI、超声等影像检查时，肾盂源性囊肿可能与真正的肾囊肿没有二致，从而导致误诊、漏诊。静脉肾盂造影、增强CT通常是比较好的诊断方法，但就是因为囊腔内压力超过集合管内的压力，导致造影剂不能进入囊腔内，从而失去诊断价值。要想确诊肾盂源性囊肿，比较看到经静脉注射的造影剂进入到囊腔内。2009年我在中华超声影像学杂志第9期上发表了一篇技术方法新颖的文章《肾盂源性囊肿非血管超声造影诊断的方法及意义》，就是利用超声造影剂直接进行囊腔内注射，以鉴别肾盂源性囊肿和真正的肾囊肿，这个方法对于囊肿穿刺硬化治疗的指导价值比较明显。下面说说肾盂源性囊肿的治疗，话分三头说，一是囊腔的上游，二是囊腔的本身，三是囊腔的下游。从上游看，如果能够使得相应的肾小球被破坏，不再生成尿液，肾盂源性囊肿自然也就失去了尿液的来源，不再增大而逐步萎缩。那么如何才能够让相应的上游肾小球不再产生尿液呢，一是切除此段肾脏实质，正如你首次治疗采用的方案；二是将供应该段肾小球的动脉给予栓塞堵死，使之失去血液供应；三是利用现代微创治疗技术，在不开刀的情况下损毁该段肾脏组织，使肾小球灭活，丧失产尿功能，这第三种方案我曾经在为一例重复肾畸形外科手术治疗失败病例进行了成功处置，其原理与肾盂源性囊肿非常相似，你目前的状态与那位患者也极为相似，后来我们在2008年第10期第二军医大学学报上发表了文章《超声造影检测下微波凝固治疗重复肾切除术后残留物的尝试》。再从囊腔本身看，对付真正的肾囊肿使用硬化剂治疗是目前最为理想的方法，硬化剂可以破坏囊肿腔内壁表面衬垫的内皮细胞层，从而使之丧失分泌囊液的能力。但是硬化剂对肾盏、肾盂、输尿管的上皮细胞同样具有破坏作用，如果贸然使用在肾盂源性囊肿，一旦硬化剂进入到输尿管内，将会对患侧肾脏、输尿管产生整体性损害，最终有可能被迫手术切除，在十几年前国内曾经发生过这样的悲剧。现在你应该明白你的主治医师为何不肯使用硬化剂了吧，其实上游的问题不解决，光是靠硬化剂能够把囊腔闭合掉吗？你不妨深入思考一下。我看是比较困难的。现在我们再到下游看一看，如能将囊腔与肾小盏之间的通道打通，那么其内尿液就可进入上尿路，按照正常的通道进入膀胱内排出体外。那么这个通道在哪里，有多细、有多长势必需要弄得明明白白。那么弄清楚这些问题后，我们如何去打通这个通道呢？15年前我跟随日本著名泌尿外科专家学习时曾经经历过一次难得的学习机会，就是在CT或者超声引导下，利用穿刺技术把一跟很细的导引钢丝从体表放入肾盂源性囊肿腔内去，然后设法使这根导丝通过狭小的下游通道进入肾小盏内，再使用扩张器沿着这根导丝将通道扩张得宽敞一些，最后拔除导丝等。但是，这只是理论的美好设想，其实际是非常困难的，一是导丝很难进入通道，而是即便扩张成功了，之后还会再狭窄，因为扩张一定会导致损伤，损伤后修复过程可以使得通道再狭窄。而且，要实施第三种方案，需要技术精良的导丝、扩张设备，国内这些年了也没有研发出来。我们再回到你的问题上来，你可能已经明白了你的下一步治疗方案。