良好医患沟通典范通信——抗磷脂综合征妈妈的诉说

尊敬的刘主任：

您好！

一直想把自己的经历写下来，一方面是想对有同样疾病的患者有所帮助和借鉴，另一方面也想感谢一下所有帮助过我的医生们，也许你们不记得我，但是你们的工作使我及我的家庭得到了诺大的帮助！之前也在某些媒体上发表过自己的简单经历，主要是想帮助别人，但可能渠道不对，并没有人联系我，产后一年半去您那里复诊，您告诉我征文的这个好消息，我这次一定要利用这个机会把自己的经历详细地记录下来，希望能帮助更多的人！

我现在还清楚的记得——2009年9月1日是我第一次怀孕25周做B超大排畸的日子，我和老公一大早就兴冲冲地来到北大医院排队，人很多，终于轮到我了，我自己进到B超室，刚开始没多久，医生就说没有找到脐带血流，找了好半天也还是没找到，且孩子比正常月份小，说让我出去等等，找更好的大夫过来帮我看看，我从B超室出来眼泪就情不自禁地流下来了，趴在老公怀里就哭了，我当时感觉肯定有问题了，但还不知道是怎么回事，到中午别的孕妇都照完了，我和老公再一次进了B超室，又来了两三个医生，最终的结果就是脐带血流消失并有返流，建议引产，孩子宫内窘迫，随时会胎死宫内。我们当时很懵，不知怎么会这样，还问了医生很多问题……

第二天我就住院了，心情差到极点，每天都哭，因为不知道病因，中间还去看中医，也没看出什么。在医院就等着胎死宫内做引产，这是一种什么心情……果不其然，没几天就像医生说的结果，做了引产。其实，现在回想怀孕过程中还是有症状的，我的手掌上起了很多红色皮疹，又痛又痒，高出皮面，且疼得越来越严重，到最后引产之前那几天，连洗手搓香皂都用不上力气了，家人都以为是怀孕反应，其实那时病情应该是在不断地发展了，如果在最初刚发现皮疹就去就医（当然还要去对科室），也许还有挽回的可能。手上的症状在引产后就迅速缓解了。我这次引产后没有马上出院，医生们让我做一个全面的检查，在这里要感谢北大的医生，是他们负责任的工作态度帮我找到病因（因为我也见过有的病友第一次大月份引产没找原因，第二次又重蹈覆辙才找到原因，这对女人来说太痛苦了）。有些检查北大做不了，又让老公拿着血样送到协和医院。过了两天医生说结果出来了，狼疮抗凝物异常，还有一些别的免疫指标有问题，让我出院后马上去风湿免疫科就诊，我的慢慢求医路就这样开始了……

我回家修养了一阵子就上班了，心情也很差，但忙碌的工作让我心情慢慢平静了，生活也走上了正轨，有空我就上网查查这个病，因为我对这个病毫无了解。从网上了解到这个狼疮抗凝物异常会导致妊娠期出现血栓，使胎儿宫内生长受限，最终不得不终止妊娠，如果想顺利度过妊娠期，就必须每天往肚皮上打针，才有可能妊娠成功，当时都不敢想像怀孕每天往肚皮上打针是什么感觉，挺不能接受的，更何况从网上了解到即使这样也不一定能成功，如果不成功下一次妊娠还要再换一种别的药来打，天哪！这是一种什么病啊！我当时悲观极了，我到底还能不能怀孕了！？心里一直像有一块大石头一样压着，从没轻松过。 也不能总从网上查啊，还是到医院听听医生怎么说吧。2010年5月我来到了协和，费了很大劲儿挂了个号，结果进去把我的经历简单说了一下，医生问有没有近期化验结果，我说没有，不一会医生给我开了一堆化验单，抽了得有七八管血吧，我都没数清，应该是有生以来一次性抽的最多的血，不过现在我都习惯了。大约一周时间结果出来了：ANA 1:1280，SSA阳性，狼疮抗凝物阳性，免疫球蛋白G高，抗β2糖蛋白-1高，与出院时的结果差不多。我这一次到协和唐福林教授门口加了个号，感谢唐教授在那次就诊过程中给了我很大的信心，说这样的病例在协和很多，大多数都能顺利妊娠，只要控制得好都没问题。并给出了治疗方案，每天服用纷乐和阿司匹林，坚持半年再复查，从那天起就开始每天吃药，中途也见过各种医生，有对这个病很悲观的，说就别要孩子了，太危险，也有给予我很大鼓励和信心的。在这期间我发现了好大夫网，这个网站是医患沟通的一个很好的平台，我也是在这个平台上认识了给予我很多帮助的医生们，比如协和妇产科的刘海元医生、301医院风湿科的王焱焱、还有就是北医三院的刘湘源主任了。他们每个人对病人都很热情，有问必答，给了我很大的信心，信心对一个病人来说是多么的重要啊！遇见北医三院的刘主任后，其敬业精神超出我的想像，白天要看病，还有教学任务，晚上还利用休息时间在网站给病人答疑解惑，我想想都觉得很辛苦，而您却坚持了那么多年！

转眼半年过去了，去医院复查，结果还是不错的，除了SSA和ANA外，其他均正常了，抗SSA抗体是一种可能会使胎儿心脏出现缺陷的抗体，对胎儿应该是致命的，但发生概率不是很高，这种抗体一旦存在于体内，在我看来可能通过吃药是很难转阴的，如果怀孕赶上了，影响到胎儿应该也是没有办法的事情。但当时我不知道，觉得还是转阴为好，继续吃药，结果又半年过去了，化验结果还是与之前一样，依然除了抗SSA和ANA外，其他都正常，带着结果我又找到了唐主任，唐主任看到结果，认为已经控制得很好了，建议尽快怀孕，因为这种病今后还会有向前发展的可能，如果等到向前发展了就更难怀孕了。有了唐主任的这翻话，我兴奋了很久，终于可以真正开始我的再次怀孕计划了！也就在这个时期，我通过好大夫网站认识了您。从计划怀孕到现在有您的保驾护航让我安心了很多。开始对您不太了解，只是看评论挺不错的，抱着试试看的态度在网上咨询您孕期相关的用药安全，但您每次及时详尽的回答让我对您慢慢地产生信赖感，于是决定只要一怀孕就去您那里就诊。

孕前我的用药是纷乐和拜阿司匹林，2012年5月发现怀孕后，我先到您医院查了一个免疫全套指标，发现原来阴性的抗心磷脂抗体也变阳了，很担心，马上去您那里就诊，让您帮我确定孕期治疗方案。这也是第一次看到您，我是加的号，找您看病的人很多，其中也看到好几个孕妇，您都耐心给他们解答问题，看到她们在您那里整个就医过程都很愉悦，让我更加有了信心。看到我的时候已经快中午了，我后面还有近20个号，可想而知您得看到几点才能下班。我把我的病史大概和您说了一下，您迅速帮我确定了治疗方案，每天两片纷乐，75mg阿司匹林，并立刻开始每天打0.6个单位的低分子肝素。孕两个半月时，手指端又开始疼痛了，这个症状让我心里很害怕，于是马上上网咨询您，您的意思是可以加两片激素，说有可能是血管病变。孕三个半月时我又做了一次免疫检查，有几个项目不正常，很担心，您说不用担心，孕期只要坚持用药就可以。您这么说我就踏实了很多。加了激素后手上的症状没有向前发展。您还给我介绍了您科室的郑博士，说郑博士是专门研究妊娠合并风湿免疫疾病的，让我有什么问题也可以直接问她，郑大夫在整个孕期到产后也给了我很大帮助，像哺乳期的用药问题都是问她。进入2013年，我也进入了生产倒计时，这时候的心情已经平稳了许多，每天除了上班，就是看一些育儿的书籍。产前半个月，由于我的特殊病情，协和产科让我入院做了一个全面的检查，以帮助医生了解我的现状。春节前我家的宝贝女儿出生了，顺产五斤七两，母乳喂养，除了激素外，我把其他药慢慢地停掉，怕影响宝宝，一切都很顺利。2013年底复查的时候，由于一直没吃药，抗体又出来了，那时候还在母乳，协和的赵岩医生让我还是每天两片纷乐和75mg阿司匹林，看来这个药是要一直吃下去了，主要是预防血栓，稳定免疫系统。母乳直到最近一次查免疫指标，补体在下降，以前都没有过，我又开始担心了，是不是病情又发展了，于是又马上找到了您，您看了我的化验单，问我最近是不是心情不好，我说带孩子累，还母乳呢，您马上跟我说赶快断掉吧，晚上要休息好才对这个病有好处，调整纷乐到每天加到四片。一个月以后再复查。一直没有下决心断母乳，您这一句话我第二天就开始断了，母乳喂到快一岁八个月也算不错了，还是自己身体重要。

写到这终于把自己近五年的经历叙述下来，从最初的悲观到现在已经能平静地接受了，往后的日子就是好好配合医生做好治疗，很好地控制病情，希望不要向前发展。现在每次去风湿科看病，都能看见年轻的女患者，聊天过程中有些很悲观，我就给他们讲我的经历，和她们讲我女儿现在都一岁多了，非常健康活泼，她们都很羡慕我，不要怕，配合医生好好治疗，你也是可以的！希望以后我能给更多的病友传递正能量，战胜疾病，加油！

沿途风景<31620591@qq.com> 2014.9.24

回复

沿途风景：

您好！

很高兴你能来信分享自己五年来的求医经历！你的来信从一个患者的角度，详细描述了孕产妇抗磷脂综合征的表现、治疗用药和就诊注意事项等，这必定能够帮助到很多类似疾病的病友。

从就医过程看，为成功怀孕生育，你确实去过不少的大医院，看过不少的大夫，还借助了现代信息科技发展平台，咨询了不少的大夫，感受到了来自不少大夫的恩情，可喜的是，你最终成功分娩，生育一个活泼可爱的宝宝，一路走来，真是来之不易啊！

近年来，因复发性流产需做试管婴儿来北医三院就诊，并请我科会诊的患者越来越多，多数患者的情况与你相似，我们已有很多治疗成功的案例，你就是其中一个成功的典范。所谓复发性流产，就是指一对夫妇发生2次或2次以上的流产。反复自然流产的发生率不算高，仅为0. 4%～1. 0%，占所有妊娠丢失的15%～20%，但给每位孕妇带来心理和身体的伤害。严格按照定义来看，你仅有一次胎死宫内病史，还不算复发性流产，幸运的是，医生们很负责任，好好进行了检查，确定了病因，避免了重蹈覆辙。要检查出复发性流产的病因，需做很多检查，因为本身原因是复杂的，包括遗传因素（染色体异常和基因突变）、内分泌异常（黄体功能不全和子宫内膜反应不全）、生殖道异常（子宫畸形和子宫颈机能不全）、全身疾病（甲状腺功能亢进或减退和糖尿病）、感染因素（弓形体、风疹病毒、巨细胞病毒、支原体和沙眼衣原体）及免疫因素（血型抗原不相容、封闭抗体缺乏、抗子宫内膜抗体、抗精子抗体及抗磷脂综合症）等，其中，国内报道，56%的患者与免疫因素有关，来风湿免疫科就诊的患者主要是因抗磷脂综合症而反复流产。 抗磷脂综合征是一种非炎症性自身免疫病，临床上以动脉和/或静脉血栓形成、病态妊娠和血小板减少等为主要特点，血清中存在抗磷脂抗体（包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗β2糖蛋白1抗体等）的疾病。该病可继发于系统性红斑狼疮或其它自身免疫病，但也可单独出现（原发抗磷脂综合征），目前病因尚不明确，可能与遗传和感染等因素有关。多见于年轻人，男女发病比例为1：9，女性中位年龄为30岁。

本病多见于年轻育龄女性，其中很大一部分患者正如你一样，平时没什么表现，而是在发生病态妊娠后进一步检查才发现的。所谓的病态妊娠，包括死胎、严重子痫、先兆子痫、严重胎盘功能不全、新生儿早产和自发性流产等。造成病态妊娠的根本原因是胎盘血管的血栓导致胎盘功能不全，因此通过脐带超声就可以发现。典型的抗磷脂综合征流产常发生于妊娠10周以后，但也可发生得更早，这与抗心磷脂抗体的滴度无关。抗磷脂综合征孕妇可发生严重的并发症，早期可发生先兆子痫，亦可伴发溶血、肝酶升高及血小板减少，即HELLP综合征。

对于有自发性流产、胎停育等表现的患者，需由产科医生检查评估，若排除母亲解剖、激素异常及双亲染色体异常等原因，或胚胎组织活检表现为血管内栓塞形成，应进行易栓症相关检查。诊断抗磷脂抗体综合征的主要自身抗体包括：（1）IgG、IgA和IgM型的抗心磷脂抗体和抗β2糖蛋白1，这在一般大医院能检查。（2）IgG、IgA和IgM型的抗凝血素抗体（aPT）和抗磷脂酰丝氨酸抗体（aPS）等：国内还不能检查，因此，即使抗心磷脂抗体和抗β2糖蛋白1抗阴性，如果没有检查其他自身抗体，也不能100%排除抗磷脂综合征；（3）狼疮抗凝物（LA）：才用蛇毒试验(dRVVT)、激活的部分凝血活酶时间(APTT)、白陶土凝集时间(KCT)及葡萄球菌聚集试验(SCT)等检测。 如何选择这些项目更有效地诊断抗磷脂抗体综合症？有人建议首选IgG-抗心磷脂抗体和LA两种抗体，也有人建议首诊患者选择“狼疮抗凝物（dRVVT和APTT）+IgG-抗心磷脂抗体(>40GPL)或IgM-抗心磷脂抗体(>40MPL)+ IgG-抗β2糖蛋白1”，之后根据具体病例具体分析。2012年美国风湿病学会国际共识指南则认为，首诊患者怀疑抗磷脂综合征时，选择IgG/IgM-抗心磷脂抗体+IgG/IgM-抗β2糖蛋白1更好。凝血酶(AT-Ⅲ)、蛋白C(PC)、蛋白S(PS)和纤溶酶原等生理性抗凝物也参与维持正常的凝血功能，这些物质的缺乏或功能缺陷活性降低时，也可导致血栓形成，因此大夫经常开“易栓组合”化验。检查抗核抗体、抗可溶性核抗原(ENA)抗体和其他自身抗体有助于判断是否合并其他结缔组织病。抗磷脂综合征需要符合下述至少1条临床标准和至少1条实验室标准即可确诊。临床标准：1.血管栓塞:至少有一次经影像学、超声多普勒或组织学证实的任何脏器或器官的动脉、静脉或小血管血栓形成发作；2.怀孕异常：(1)至少1次不能解释的孕10周或10周以上的胎儿死亡，或(2)至少1次因先兆子痫、子痫或严重胎盘功能不全导致孕34周或34周以上的早产（新生儿形态正常），或(3)3次或3次以上的孕10周前自发流产。实验室标准：1.抗心磷脂抗体：2次中高滴度的IgG或/和IgM型抗体阳性（间隔至少12周）；2.狼疮抗凝物：2次阳性（间隔至少12周）；3.抗β2GPI抗体：2次高滴度IgM或IgG型抗体阳性（间隔至少12周）。当然，这里要再次强调，目前国内外实验室并不能检测所有的抗磷脂抗体，现可检测的抗磷脂抗体阴性也不能完全排除抗磷脂抗体综合症的诊断，对有确切血栓病史或生理抗凝物缺乏或活性低下的患者也按抗磷脂综合征患者处理。

抗磷脂综合征的治疗主要是对症处理、防止血栓和流产再发生。一般不需用激素或免疫抑制剂治疗，除非继发于狼疮或伴严重血小板减少(<50x109/L)或溶血性贫血等情况。抗核抗体和抗ENA抗体阳性者，即便暂时未出现其他风湿免疫病的相关症状和体征，也应警惕。你除了抗磷脂抗体（LA、β2GP1）阳性外，ANA高滴度阳性，SSA阳性，补体降低，且孕期出现了皮疹，是要警惕合并狼疮可能，但也许诊断未分化结缔组织病更好。 抗凝治疗主要应用于抗磷脂抗体阳性伴血栓，或抗体阳性又有反复流产史的孕妇。对无症状的抗体阳性患者不宜行抗凝治疗。常用抗凝药物包括：（1）肝素及低分子量肝素：可安全应用于孕期，用普通肝素，则监测APTT，使其剂量控制在健康对照的1.5-2.0倍为宜，肝素过量引起出血，可用鱼精蛋白中和（1 mg鱼精蛋白可中和100U肝素），缓慢滴注；而低分子肝素比较安全，不需特殊监测，主要看有无漱牙是否出血不止，阴道有无流血，如果出现，则可适当延长注射时间间隔。(2)华法林：本药孕妇禁忌，适合于哺乳期和非孕期，它通过抑制维生素K依赖的凝血因子合成而发挥疗效，使用期间应监测PT和国际标准化比值(INR，最好为2.0-3.0)，华法令过量可用维生素K拮抗治疗。本药半衰期是33 h，一般服12-24 h才能起作用，从小剂逐渐增加，初期给2．5-5mg／d，维持量因人而异，一般<7．5-10 mg/d，平均4-6mg／d。（3）抗血小板药：抗血小板药物能抑制血小板的黏附、聚集和释放功能，防止和抑制血栓形成。可以选用：①阿司匹林：抑制血栓素产生，用法50-300 mg/d；②双嘧达莫（潘生丁）：抑制Ca2+活性，增高血小板内cAMP的浓度，可与阿司匹林合用，用法25～50 mg，每日3次；③噻氯匹定：通过ADP受体抑制血小板和纤维蛋白原连接，用法0.25g，每日1～2次。④氯吡格雷：可以抗血栓形成和纤维溶解，用法75 mg/d，每日1次。（4）羟氯喹：可以减少抗磷脂抗体的生成，有抗血小板聚集作用，近期有研究提示它可以保护患者不发生血栓。用法0.2-0.4g/d。

对于拟妊娠的抗磷脂抗体综合症患者，怀孕前应该检查D-二聚体、抗磷脂抗体水平（ACL、β2-GPI和狼疮抗凝物）、血常规、原发病活动（狼疮活动指标如双链DNA抗体，补体等）、出凝血时间、病毒抗体（TORCH)、血糖、甲状腺素、血小板聚集率和性激素水平等。积极控制原发病，使用治疗药物如阿司匹林、羟基氯喹、激素或（和）低分子肝素等，使抗体水平最大程度降低，当然，有些抗体如ANA、SSA等是难以转阴的，正如你的情况一样。阿司匹林50-150mg，羟基氯喹0.2g-0.4g/d。有狼疮活动需使用强的松治疗。对既往有妊娠10周后流产或有血栓史病史者，在妊娠前或发现妊娠后便需使用低分子肝素，整个孕期必须定期产检及风湿免疫科随诊评估病情，定期检测凝血功能、D2聚体、血小板聚集率、血常规等，观察出血等临床表现，根据情况调整用药及剂量。由于产后3个月内发生血栓的风险极大，故产后应该继续抗凝治疗6-12周；如果可能，在产后2-3周内可以把肝素改为华法令，并继续治疗原发疾病。

有部分患者合并血小板减少，对血小板>50x109/L的轻度血小板减少而不合并血栓的患者，可以观察；对有血栓而血小板<100x109／L患者要谨慎抗凝治疗；血小板<5x109／L禁止抗凝，可以用泼尼松1-2mg•kg-1•d-1，大剂量静脉丙种球蛋白注射，400mg/kg.d，待血小板上升后抗凝治疗。极个别患者发生恶性抗磷脂抗体综合症，多发血栓形成、多脏器衰竭为主要表现，病情凶险危急，此时一般主张抗凝并同时使用较大剂量激素，必要时联合血浆置换、免疫吸附和静脉注射免疫球蛋白。其他治疗如抗CD20抗体也可以使用。

总之，要战胜疾病，需要患者和医生的密切配合，有的甚至需要多个科室、多家医院和患者及家属的共同努力。

最后，祝贺你成为了幸福的妈妈！祝你及家人国庆节快乐！

朱桂华（ yeah-zhuzhu@163.com）， 刘湘源（liu-xiangyuan@263.net）

转自北京大学第三医院风湿免疫科 - 手牵手博客站 - Powered by 91sqs

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