《小儿药证直诀》学术思想探析（5）

5.惊风名创先河 疳疾善调中土

惊风为儿科大证，宋以前尚无此病名，惟曰阴阳痫。钱乙经过长期的临床观察，对于小儿来势急骤者称为“急惊风”；来势缓慢者称为“慢惊风”。并根据急慢惊风的不同证侯，区别寒热虚实，治疗上急惊主以凉泻，慢惊主以温补，开创性见解，至今仍有效指导着临庆实践。钱乙在阐述其机理云：“小儿急惊者，本因热生于心，身热面赤引饮，口中气热，大小便黄赤，剧则搐也，盖热甚则风生，风属肝，此阳盛阴虚也。”又言：“小儿客痰热于心胃，因闻声非常，则动而惊搐矣。”再论慢惊，多“因病后或吐泻，脾胃虚损，遍身冷，口鼻气出亦冷，手足时着瘛疭，昏睡，睡露睛，此无阳也”，充分肯定慢惊属脾胃虚寒之证，治宜温补其阳，方能定危救倾，挽其生命。由此观之，钱乙对急慢惊风病理的认识是透彻的，惊风命名通俗易懂，至今仍为医家沿用。惟需指出的是，小儿慢惊是虚寒证，理应温补，钱氏已在慢惊条下申明其义，而所用括萎汤中白甘遂，宣风散中之牵牛、槟榔，皆是凉药峻剂，得非刊误，或后人羼入，尚值商椎。

关于小儿疳证的病因病理，钱乙有其独特的见解。其云：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也。”酿成本病的因素，多因大病或吐泻后，以药吐下致脾胃虚弱，而亡津液，故钱氏特别强调治疗小儿之疾，不可痛击。大下必亡津液而成疳。如确具可下之证者，量大小虚实而下之，则不致为疳。又疳证已成，初病津液少者，当生胃中津液，白术散主之。七味白术散，由四君子汤发展而成，方中补中寓消，消中有补，补不碍滞，消不防正，令脾土健而津液还，则疳自除，发微启奥之说，充实了疳证病因病理学说的内容，为祖国医学治疗小儿疳疾开辟了一条新的途径。

除疳证重视脾胃的调理外，反映在全书中的脾胃学术思想十分突出，归纳其主要有以下几个方面。

一是辨证纲领明确，如何辨别小儿脾胃病的性质，是正确认识儿科脾胃疾患的重要一环。钱乙以虚实两纲贯串小儿脾胃疾患的始终，示人以辨证的方法准绳。如《直诀》中所谓脾胃“实则困睡、身热、饮水，虚则吐泻、生风”，言简意赅地点出了脾胃虚与实的主要症状表现。而且常以虚实结合寒热来分辨多种儿科疾患，指出：“身壮热，昏睡”，“目黄者，脾热”，属实热证；“面黄白，无精光”，“口中气冷”，“身冷”，“唇口青白”，属虚寒证。又如，“吐泻昏睡，不露睛，为胃热证”；“吐泻及乳不化，伤食也，脉沉缓”，“吐沫及痰或白绿水，皆胃虚冷”。

二是论治方法精当，如何治疗小儿脾胃病证，钱氏主要从以下几个方面着手，对于脾胃纳运失常者，注重行气以悦胃醒脾。钱氏以为，小儿五脏六腑“成而未全”、全而未壮”，因而一旦受病，往往“易虚易实，易寒易热”，其中脾胃又为后天之本，胃主受纳，脾主运化之功能正常，方可不断化生气血津液灌溉四旁，以保证小儿正常发育成长。然由于小儿脾胃薄脆，运化力弱，生长发育又十分迅速，对各种营养物质需求量相对较高，本身即超过了脾胃的生理负荷，加之平素冷暖不知自调，饮食不能节制，在外易被诸邪所中，在内易为乳食所伤；或因先天不足无以促进后天等等，皆可导致胃纳脾运的功能失常，诸病油然而生，正因为脾胃病证总以纳运失调为先导，所以钱乙治疗脾胃病证，注重运用行气宽中，悦胃醒脾之法，并结合其它治法，以恢复胃纳脾运功能。如“益黄散”，乃是“治脾胃虚弱及治脾疳、腹大、身瘦”、“不思食”之常用方。方中主以陈皮、青皮、丁香宽中理气醒脾，以利脾运；甘草补中，旨在恢复正气；炮诃子肉温中，性涩又可防辛散之品耗气。是方虽名之为“益黄”、“补脾”，实则重在宽中疏理，或曰“和脾”，脾胃纳运功能渐复，全身即得气血滋养，诸症自可渐除或向愈。但当指出，钱氏倡导调气之法，主要是针对小儿脾胃纳运功能失调容易出现气机不畅之证，目的在于“使上下分消其气，则愈也”。而对脾气大伤之儿，“则不可以丁香、木香、橘皮、豆蔻大温散药治之”。

对于脾胃气机升降失职者，注重脾胃气机升降的调理。气机升降运动，是脏腑功能活动的基本形式。而脾胃又为机体升降运动的枢纽。脾气升则五脏清气皆升，水谷精微得以上升输布而营养全身；胃气降则六腑浊气皆降，饮食糟粕得以向下运行而排出体外。脾胃升降有序，饮食出入自可安然。若当升者不升，该降者不降，每致脾胃升降异常，而易产生“伤风吐泻”、“夏秋吐泻”、“虚实腹胀”等病，此时调理脾胃升降就显得十分重要。对此升降逆乱者，钱乙主张辨清主次分而治之，或升清降浊同时并举。如脾虚生风之慢惊，若腹满吐泻而以胃气上逆之候为主者，即拟梓朴散（姜汁半夏、梓州厚朴，薄荷汤调下）温中行气，降逆止呕。“脾胃久虚，呕吐泄泻，频作不已，精液若竭”之证，每用白术散主之。其泄泻不已，乃清阳之气不升而下陷之证；反复吐逆，或兼腹胀，系清浊混淆于中，浊气上逆之象。治当补中而升清阳之气，以四君子汤并重用葛根治之；又应降胃浊之气而宽中，藿香、木香即是为此机而设，盖藿香乃“脾胃呕逆之要药”也。又如治疗“胃虚有热，面赤，呕吐”之藿香散，其以麦冬、炙草、石膏养气阴而清热，半夏、藿香均属降浊和胃之佳品。两方比较，白术散以升为主，藿香散重在降浊。用药虽不尽同，调理升降则一。

对于以邪盛为主的脾胃病证，注重化邪攻积不忘扶正。且强调首当祛邪，“邪去则正自安”。如中焦伏热郁滞，“脾热弄舌”，每选泻黄散宣泄脾胃伏热；中焦食积而“大便酸臭”，常用消积丸行气导滞；“泄痢赤白，里急后重，腹痛”而属湿热积滞于中者，视病情选用白附子香连丸、豆蔻香连丸、小香连丸等方清利湿热、导滞止痢；热结胃肠，则用大黄丸泻热通腑。他如功可退热消痰化积之白饼子；化滞消疳之木香丸等方，皆系攻邪之常用方。然小儿脾胃毕竟薄脆，不耐攻伐，故或攻或消，钱氏每每不忘扶助正气，使邪去而正不伤。如消积丸，以丁香、巴豆等理气荡积时，又用乌梅涩肠生津而防诸药伤正；服白饼子当“量小儿虚实用药，……以利为度”，“切不可泛用之”；小儿食积腹痛，强调先用消积丸、白饼子攻之，积滞一去即改和胃益脾法调补。正因为攻法易损脾胃，所以钱氏反复告诫曰：小儿用药不可过于寒温，“服寒则生冷，服温则生热”。“下之既过，胃中津液耗损，渐令疳瘦”，因而“不可痛击”，即便必用攻法之时，也应“量大小虚实而下之”。

对于脾胃虚损者，补养之时亦注重疏理。脾胃本常不足，倘若病发日久，必使中气大伤，于是气血生化乏源，而见各种虚损证候。如“疳皆脾胃病……或大病或吐泻后，以药吐下致脾胃虚弱亡津液”。慢惊风多由久病渐致“脾虚生风而成”。水肿常因“脾胃虚而不能制肾，……而身面皆肿”。对此，钱氏总以补益脾胃为主法，根据病机之不同，或益气为先，或温阳为主，或滋阴养液，或数法并举，“正足则邪自去”，虚体自可康复。同时钱乙还认识到，小儿体属稚阳，攻之太过固然不可，补之太过亦属不当，故用补养法时，每兼疏理气机，以防补药壅脾碍胃。如异功散为脾胃气虚而“吐泻，不思饮食”等症所设，方中四君子汤合大枣健脾益气，又增陈皮理气宽中、生姜温胃降逆，实不愧为补而不滞、寓疏于补之名方。“胃虚热渴吐泻”，气阴俱伤，法当益气生津，升清降浊，每用白术散主治，其中木香、藿香理气醒脾，即为使补而不腻。

综上所述，《直诀》是一部理论结合实践、突出整体观念和辨证论治的中医儿科专著，它系统地反映了钱乙的学术思想，概括了钱氏的临床经验。因此，认真反复研习《直诀》，探幽索微，对于儿科基础理论、临床诊疗及疗效水平的提高，不无裨益。