超声内镜引导细针穿刺诊治胰腺囊性病变

不同性质的胰腺囊性病变治疗手段截然不同，如何正确区分非瘤性和瘤性病变是临床医生的工作重点。腹部B超、CT及MRI是诊断胰腺囊性病变的传统有效的手段，但易受腹壁脂肪、肠腔气体等因素影响（尤其是体表超声），往往不能准确判断病变性质，诊断价值有限。EUS能清楚地显示胰腺囊性病变，对胰腺囊肿周围组织的胰腺实质及胰管也有很好的分辨率，EUS引导下的细针穿刺活检术(EUS-FNA）还能抽吸囊液作相关分析明确病变性质，并且对胰腺囊性病变的治疗上也有重要价值。现将我院利用EUS-FNA诊治的胰腺囊性病变报道如下。

一、资料和方法

1.一般资料：2007年3月至2010年4月，我院对10例腹部B超、CT或MRI等检查考虑胰腺囊性占位病变、诊断不明确患者进行了EUS-FNA。患者男6例，女3例，年龄54~85岁，平均67岁。9例以上腹部疼痛为主要表现，其中伴黄疸者2例，伴发热2例；1例仅表现为呕吐。

2.仪器和设备：Pentax EPM-3500内镜主机、EG-3830 UT线阵内镜超声仪，日立EUB-5500彩色超声仪，COOK EUSN-22-GA、19G-T内镜超声穿刺针。

3.操作方法：患者按无痛胃镜检查作术前准备，在内镜超声引导下避开血管等重要结构，选择最合适穿刺路径将穿刺针刺入病变，连接负压注射器保持恒定的负压，在超声下观察穿刺针在病灶中反复穿刺数次。获取的组织条以甲醛固定后送病理检查,组织液送生化及常规化验涂片，并以75%乙醇喷洒固定作细胞学检查。

经胃壁行囊肿置管引流的患者在EUS内镜超声引导下以COOK公司 19 G－-T穿刺针刺入囊肿，抽出40 毫升ml囊液做实验室检查，后插入斑马导丝进入囊肿，巡导丝插入针状切开刀通电刺入囊肿，退出切开刀，以胆道扩张管扩张胃壁与囊壁通道，再巡导丝置入10 F双猪尾引流管，把囊液引流至胃内，共有200ml囊液流出。

4. 诊断依据：根据EUS超声内镜下特点、囊液结果（性状、淀粉酶、脂肪酶、CEA、CA19-9、细菌涂片、细胞学）确诊，部分手术患者根据术后病理证实。

二、 结果

1. 病种及部位：10例病变直径最小3.2 cm，最大18 cm，平均7 cm。诊断为假性囊肿4例，其中1例行胰腺囊肿胃置管引流术；黏液腺癌4例，其中1例并发感染；导管内乳头状黏液腺瘤1例（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）；胰腺脓肿1例。见表1。

2.EUS特点：4例胰腺假性囊肿均表现为均匀低回声病变，其中1例为3个囊肿，另3例为单囊肿，囊腔内均无分隔，3例囊壁较厚，1例较薄。这4例患者中有2例既往有胰腺炎病史。黏液囊腺癌分别位于胰头（1例）、胰体（1例）和胰尾（2例），为无回声或低回声，单房或多房分隔，囊壁增厚，壁内可有乳头状隆起，囊肿与主胰管不相通，未见胰管扩张（图1）。IPMN位于胰头，单房、混合低回声，囊壁不光滑，内有乳头样隆起，与主胰管相通，可见胰管明显扩张（图2）。胰腺脓肿表现为不均匀低回声，多房有分隔，囊壁厚。

3.囊液分析：假性囊肿患者囊液可为透明，可为血性，淀粉酶波动在84～43 293 U/L，CEA、CA19-9均低，个别查见泡沫样组织细胞。黏液腺癌囊液为透明、黏液性、褐色各1例，伴感染者为黄白色脓液，CEA、CA19-9均明显升高，而淀粉酶、脂肪酶含量低，3例囊液细胞学检查发现核异型细胞，1例为黏液细胞。胰腺脓肿及黏液囊腺癌伴感染者均发现脓细胞，且细菌涂片阳性。IPMN囊液呈胶冻样白色黏液，淀粉酶、CEA均升高，细胞学检查发现核异型细胞。见表2

4.治疗与转归：所有患者均未出现与EUS-FNA有关的出血、穿孔、感染等并发症。 4例假性囊肿中3例经穿刺针直接负压吸引囊液，抽吸后囊肿明显缩小，最大径减小均超过65%，故未再继续安置支架引流，其中1例1周后复查发现与抽液后测量值比较有所增大，但仍比穿刺前明显减小，随访1年后消失。1例直径为18 cm的大囊肿，因囊肿太大，需经胃置管引流，当天患者腹痛消失，腹胀明显减轻，1周后复查B超示囊肿压迫胃征象消失，囊肿有缩小趋势，目前还在随访中。胰腺脓肿患者经过充分抽液及配合静脉使用抗生素后2周后，腹痛、发热症状完全消失，出院时及出院后3月复查B超及EUS囊肿消失，未再复发。1黏液腺癌和IPMN患者转外科手术后成功切除肿瘤，痊愈出院，目前仍在随访中，尚无复发者。另3例黏液腺癌患者因个人原因放弃治疗。

讨论

胰腺囊性病变依据囊壁有无上皮组织将其分为假性囊肿、真性囊肿和囊性肿瘤。假性囊肿最常见，约占所有囊性病变的70%以上，真性囊肿在囊性病变中占很小一部分【^1】。胰腺囊性肿瘤约占胰腺肿瘤的1%、胰腺囊性病变的10％～30％，主要包括良性的浆液性囊腺瘤，潜在恶性或恶性的黏液性囊腺瘤、黏液性囊腺癌、导管内乳头状黏液腺瘤，少见的有实体假乳头状瘤及囊腺类癌肿等【^2】。对于胰腺囊性病变首先要确定的是假性囊肿还是囊性肿瘤，其次要判断囊性肿瘤是良性还是恶性。但上述病变临床症状特异性不大，不能作为区别诊断的依据，腹部B超、CT或MRI对其性质也不能作出准确判断。EUS-FNA除了能清楚地显示胰腺囊性病变，并且对胰腺囊肿周围组织的胰腺实质及胰管也有很好的分辨率，还能抽吸囊液作相关分析，故是术前诊断囊性肿瘤的有效方法。

假性囊肿常并发于急、慢性胰腺炎或腹部外伤，在EUS下的表现常为单个独立的低回声团，囊腔内没有分隔及固体成分，较厚的囊壁，但通常＜4 mm，65%的囊肿与胰管相连【^1】。囊液常为无色低粘度，如并发感染出血等可为黏液性或血性。高淀粉酶和低CEA浓度是其囊液特点，但也有个别淀粉酶不高【^3】。对于囊液内淀粉酶的界限值划定国内外不同实验标准不一。国外有研究发现囊液内淀粉酶浓度＜250 U/L假性囊肿的可能性小【^4】，但另一研究发现1例淀粉酶浓度为115 U/L的假性囊肿【^3】。我院的4例假性囊肿囊液内淀粉酶波动于84～43 293 U/L不等。CEA＜5 ng/mL能将假性囊肿或浆液性囊腺瘤与黏液性肿瘤和IPMN区别开来^，敏感性50%,特异性95%，阳性预测值94%，阴性预测值55%，准确性67%【^4】。我院诊断的4例假性囊肿CEA浓度均不高，与文献报道一致。假性囊肿囊液细胞学检查有时能发现巨噬细胞或中性粒细胞。假性囊肿经充分抽吸、引流后囊肿可自行消退，故能正确作出诊断可避免盲目手术。

浆液性囊腺瘤为良性肿瘤，黏液性囊性病变为潜在恶性肿瘤。外周钙化、囊壁内有有乳头状隆起、血管包绕等常提示恶性病变【^5】。这两类病变囊液内淀粉酶常＜250 U/L，可与假性囊肿区别。CEA＞800 ng/mL能将黏液性和浆液性病变区别开来，敏感性48％，特异性98％，阳性预测值94％，阴性预测值75％，准确性79％【^4】。在一多中心实验中CEA的值定为192 ng/mL，鉴别两类疾病的准确性最高【^6】。本文4例黏液囊腺癌CEA均大于1000 ng/mL。细胞学检查浆液性囊腺瘤通常为富含糖原的细胞，而黏液性病变则为富含黏液的细胞，恶性肿瘤常能发现核异型细胞。但有时仅靠超声表现和囊液特点不易将两类疾病区别开来，最终诊断还是需要通过手术病理活检确诊。

IPMN来源于主胰管或分支胰管，好发于胰头。胰管扩张及大量黏液聚集于胰管，有时可见黏液从乳头溢出。发生于胰体和胰尾的IPMN有时难以与黏液性囊腺瘤鉴别，是否与胰管相通、胰管是否扩张可作为鉴别。囊液内通常高淀粉酶含量也是鉴别点之一【^1,4】。本文1例IPMN位于胰头，可见胰管明显扩张，EUS-FNA穿刺出大量黏液，细胞学及手术病理最后证实为IPMN。

胰腺脓肿常表现为不明原因的腹痛、发热、黄疸，静脉使用抗生素后体温仍然不降，是因为抗生素在胰腺局部浓度低，脓肿壁厚。而在EUS-FNA的帮助下，能将脓肿内脓液基本抽吸干净，迅速消除病灶，再配合静脉抗生素，患者能很快治愈。

大部分胰腺假性囊肿能自愈，但当囊肿不断增大，或出现症状、并发感染、出血时则需要处理。外科手术曾是假性囊肿的唯一治疗手段，现在EUS经胃或十二指肠引流术在国内外逐渐开展起来。作为一项微创技术，选择适当的穿刺位置并辅以扩张和置管引流，是一种安全、有效的治疗方法【^7】。本文3例假性囊肿经抽吸后均明显缩小甚至消失，1例巨大囊肿则经胃置管，虽然仍在观察中，但囊肿消退情况及患者生活质量均很好。

由于胰腺囊性病变种类繁多，影像学检查难以定性，临床诊断困难,且其病变预后一般较胰腺癌好，EUS-FNA诊治即可取得细胞组织明确诊断，有指征的患者还可通过细针穿刺进行药物注射、灌洗、放射粒子安置等治疗，提供的检查资料对外科手术也有指导意义。EUS引导下行胰腺细针穿刺与传统经皮穿刺相比，穿刺路径短，并发症少，安全实用。

参考文献

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2. Fernandezdel Castillo C , Targarona J , Thayer SP , et al . Incidental pancreatic cysts : clinicopathologic characteristics and comparison with symptomatic patients. Arch Surg ,2003 ,138 :427 - 434.

3. Sand JA, Hyoty MK, Jorma M, et al. Clinical assessment compared with cyst fluid analysis in the differential diagnosis of cystic lesions in the pancreas. Surgery, 1996,119: 275-280.

4. Laurens A, hendrik M, Robert J. Cyst fluid analysis in the differential diagnosis of pancreatic cystic lesions: a pooled analysis. Gastrointest Endosc, 2005,62:383-389.

5. Gress F , Gottlieb K, Cummings O , et al . Endoscopic ultrasound characteristics of mucinous cystic neoplasms of the pancreas. Am J Gastroenterol , 2000 ,95 :961 - 965.

6. Brugge WR, Lewandrowski K, Leewandrowski E, et al. Diagnosis of pancreatic cystic neoplasms: a report of the cooperative pancreatic cyst study. Gastroenterology 2004;126:1330-6.

7. 史维，赵聪。内镜超声介入应用现状及进展。四川医学，2007，10：1093-1095（收稿日期：2010--）（本文编辑：卜小乐）

表1 10例胰腺囊性病变患者资料

序号	临床表现	病变 位置	最大直 径（cm）	病 变 回 声	囊腔	囊 壁	诊断
1	腹痛 黄疸	胰头	6.0	混合性 低回声	单房	乳头样隆起	IPMN
2	腹痛	胰尾	7.0	均匀低 回声	多囊	增厚	假性 囊肿
3	腹痛	胰头	3.2	无回声	单房	光滑 薄壁	假性 囊肿
4	腹痛	胰头	18.0	均匀低 回声	单房	增厚	假性 囊肿
5	腹痛	胰尾	3.7	无回声	单房	不规则增厚	黏液 腺癌
6	腹痛 发热	胰尾	9.0	低回声 不均匀	多房 有分隔	不规则增厚	脓肿
7	腹痛 黄疸	胰体	4.7	低回声	多个 分隔	乳头状隆起	黏液 腺癌
8	呕吐	胰尾	4.4	低回声 不均匀	分隔	不规则增厚	黏液 腺癌
9	腹痛	胰尾	6.0	低回声	单房	光滑增厚	假性 囊肿
10	腹痛	胰头	5.5	低回声 不均匀	多房	不规则增厚	黏液 腺癌伴感染

图1 IPMN 1a:EUS表现;1b:组织病理切片（HE, ×100）

图2 黏液腺癌 2a:EUS表现;2b:组织病理切片（HE, ×400）

表2 10例胰腺囊性病变囊液特点

序号	性 状	淀粉酶 （U/L）	脂肪酶 （U/L）	CEA (ng/mL)	CA19-9 (U/mL)	涂片	细胞学	诊断
1	白色黏液	356	199	345	2189	－	核异型细胞	IPMN
2	暗红色	84	384	23	11	－	中性粒细胞	假性 囊肿
3	清亮	336.4	1016	<0.2	13.35	－	中性粒细胞和淋巴细胞	假性 囊肿
4	黄色透明	110	502	1.24	2.54	－	中性粒细胞	假性 囊肿
5	深褐色	23	12	4997000	>1000000	－	黏液上皮细胞	黏液 腺癌
6	黄绿色脓液	32	44	10	0.5	脓细胞 革兰氏阴性杆菌	脓细胞	脓肿
7	清亮	11.9	2	58240	38765	－	核异型细胞	黏液 腺癌
8	褐色	34	-	30100	53128	－	核异型细胞	黏液 腺癌
9	黄褐色	43293	345	23	13	－	中性粒细胞 泡沫样组织细胞	假性 囊肿
10	黄色脓液	6.3	-	1200	2100	革兰氏阴性杆菌 革兰氏阳性球菌	脓细胞 核异型细胞	黏液腺癌伴感染