中西医结合三阶段治疗小肠梗阻

一阶段 鼻胃镜辅助经鼻型肠梗阻导管置入

经鼻型肠梗阻导管由日本库利艾特公司生产，全长3m，为硅胶导管，前端用含45 %硫酸钡的聚乙烯塑料导管，两囊三腔，由外管(外径4.5mm，内径3.5mm，吸引胃肠内容物)、内管(向顶端的气囊内部注水用)、气囊三部分构成，分别是前端导向头(前导子)、气囊、侧孔、导管部、尾部气囊、活门、补气口、吸引口等，可以进行X线造影，导丝长3.5m。

采用鼻胃镜辅助及X线下动态观察相结合的方法置管，将亲水性肠梗阻导丝随鼻胃镜送入十二指肠水平段，部分病例可直接送过Treitz韧带附近；保持导丝深度，撤出鼻胃镜；将经鼻型肠梗阻导管内腔加满灭菌蒸馏水，沿导丝经鼻插入肠梗阻导管，在X线动态观察下将导丝越过Treitz韧带，循导丝推送导管至空肠，导管在导丝的配合下，向小肠远端推进，必要时注入造影剂了解扩张的小肠肠管形态，直至导管不能深入，用5ml灭菌蒸馏水充盈前端气囊，退出导丝，将导管再向胃腔适度送入后接负压吸引。34例患者均放置成功，肠梗阻导管平均置入深度198（110～250）cm。

二阶段 中西医结合治疗

经肠梗阻导管小肠深部减压24h后，向导管注入中药大承气冲剂（方剂组成：厚朴、枳实、大黄、芒硝），关闭导管4小时；中药注入后1.5小时后给予新斯的明1mg双侧足三里封闭；封闭后15分钟应用肥皂水洗肠。以上治疗每日一次。

三阶段 手术治疗

经以上治疗120小时，小肠肠梗阻仍未解除者，实施手术治疗。手术方式根据腹腔粘连情况主要采用肠粘连松解+透明质酸钠或小肠内置管排列术。

讨论

一阶段治疗的优势 急性小肠梗阻的患者由于肠内容物及气体大量积聚于小肠肠道中，患者出现腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等症状，腹胀严重时常常不能忍受。小肠粘连梗阻引起肠管明显扩张、肠内压力升高、肠黏膜缺血、缺氧、肠道细菌毒素移位、肠管壁水肿，腹腔内压力急剧升高，严重可致肠坏死、穿孔及腹腔室间隔综合症（ACS）。胃肠减压是治疗肠梗阻的主要措施之一，胃肠减压的目的是减少胃肠道积留的气体及液体，减轻肠腔膨胀，而单纯胃肠减压只能降低胃内压力，对于Treitz韧带以下的小肠不能起到加压作用。因此GF GOWEN通过内镜辅助将改进后的长导管放置到空肠治疗小肠梗阻，可获得90%的治疗成功率。肠梗阻导管比长导管有所改进，其前导子可使导管随着胃肠蠕动向下推进到梗阻的部位,对梗阻的近端肠管直接实施减压。本治疗组中部分病例的导管放置后随肠蠕动自行深入。相对于鼻胃管只能吸引胃内积存的胃液及气体，经鼻型肠梗阻导管可以达到小肠深部减压，使肠内容物被大量吸出，降低肠管内压力,减少胃肠液分泌,减少梗阻以上肠管内液体气体积聚，降低腹腔内压力，快速减轻腹痛腹胀症状。同时小肠肠道深部减压还能改善小肠肠壁血液循环，减少肠壁水肿，使某些因肠壁肿胀而继发的完全性梗阻得以缓解，也可以使某些扭曲不重的肠袢得以复位，解除梗阻。

国内许多医院受条件的影响，采用单纯胃镜或单纯X光下放置经鼻型肠梗阻导管，但失败率及并发症发生率较高，我们认为二者结合是最优的放置方式，导管更容易通过幽门，部分病例甚至可直接插入Treitz氏韧带附近，节省了操作时间，提高了安全性。本治疗组全部病例置管成功，且均未发生操作相关并发症，是一种安全、快速的置管方法。经鼻型肠梗阻导管主要适用于粘连性小肠梗阻；术后早期炎性肠梗阻；小肠肿瘤性或肠结石性肠梗阻；肠内营养支持的途径；消化道造影明确梗阻部位及原因；肿瘤晚期缓解症状，提高生活质量等患者。主要禁用于绞窄性肠梗阻和肠系膜血栓形成等有血运障碍者；食道狭窄症、幽门或十二指肠狭窄症；出血倾向；不能耐受内镜治疗及小肠多段多处梗阻者。并发症很少出现，主要包括在插入过程中，导丝前端有可能造成食道、十二指肠的穿孔和损伤；以及由于出血、穿孔造成的腹腔内感染；压迫肠管发生溃疡；导管被食物残渣梗阻或肠内容物粘稠，不能抽出；减压时由于吸引压力的作用，肠管有可能被吸入亲水性肠梗阻导管的侧孔，造成肠管坏死；长时间放置可能会造成鼻粘膜损伤、喉头水肿、吸人性肺炎等。因此，经鼻型肠梗阻导管并发症的发生主要与操作者的经验和导管护理者的经验密切相关。

二阶段治疗的优势 中西医结合的优势在本阶段治疗中得到充分体现。中医认为肠腑阻结是肠梗阻的主要病机，因此肠梗阻又称为积聚病，可分痞结型、淤结型、疽结型等，粘连性小肠梗阻属于痞结型。大承气冲剂是我院吴咸中院士等研制的通里攻下的代表方剂，保留了大承气汤的中药有效成分,而且使用方便。大承气冲剂具有通里攻下、荡涤肠胃、攻实祛瘀、泻热逐邪的疗效。同时还具有调节胃肠运动功能、改善胃肠道血供、保护肠屏障，抑制细菌内毒素易位及排除肠道菌素的功能。在充分小肠深部减压24小时后，使肠内容物明显减少，膨胀的肠管恢复正常，肠壁水肿消退，恢复肠道吸收功能。中药经肠梗阻导管注入，直接作用于梗阻部位，避免中药被大量的肠内容物稀释，从而使中药在肠道中得到充分的吸收，药效得到最大释放。

新斯的明是通过抑制胆碱酯酶活性而发挥完全拟胆碱作用，能够促进胃肠道平滑肌收缩、促进胃肠蠕动、促进肠内容物向下推进。中医理论认为，肠梗阻为胃肠功能失职，清气不升，浊气不降，阻于中焦,腑气难通。足三里为足阳明胃经之合穴,针刺足三里可行气导滞,健脾和胃，养血活血，益气生阳，温通经脉,从而促进胃肠蠕动。新斯的明足三里穴位封闭增强了新斯的明的药效，强化了胃肠蠕动功能。因此，中药在体内发挥作用之后足三里封闭，使药效加倍。

以上治疗后，给予肥皂水洗肠，刺激结肠运动，使结肠内的细菌毒素排出体外，同时也能促进粘连性肠梗阻的恢复。

但值得注意的是，不能向经鼻型肠梗阻导管内注入液体石蜡。液体石蜡进入肠腔与肠内容物混合，形成粘稠的混合物，由于肠梗阻导管管腔相对狭窄，常使管腔梗阻，从而降低小肠减压效果。同时，还可经肠梗阻导管注入造影剂泛影葡胺，进行小肠造影，了解梗阻部位及梗阻原因，为下一步治疗提供支持。

三阶段治疗的优势 经一、二阶段治疗120小时后，肠梗阻症状仍未缓解者，采用手术治疗。对于粘连点少于3处者采用肠粘连松解术，关腹前将物理阻隔剂透明质酸钠涂抹于小肠浆膜表面，防止术后再次粘连，术后给予口服大承气冲剂，促进肠蠕动恢复。对于粘连点多于3处者，视为复杂性肠梗阻，为预防术后再次梗阻，采用小肠内置管排列术，将经鼻型肠梗阻导管排列于全部小肠内，起到排列管的功能，术后2周以上拔出。所有病人经以上中西医结合三阶段治疗，均痊愈出院。

总之，中西医结合三阶段治疗方案治疗急性小肠梗阻的疗效优于传统鼻胃管，不仅快速缓解症状、缩短解除梗阻所需时间，而且提高保守治疗成功率，对于粘连严重的复杂性肠梗阻也可通过小肠内置管排列术得到治愈并预防复发。本研究各阶段治疗方案正处于完善之中，但中西医结合优势明显，疗效肯定，值得临床推广。