子宫切除种类知多少？

子宫切除术（Hysterectomy）是治疗子宫疾病最常用的手术方式之一。美国每年约有60万例子宫切除术，估计我国每年子宫切除术例数在280万以上。子宫切除术途径有经腹部子宫切除术、经阴道子宫切除术和腹腔镜子宫切除术三种。后两者系微创手术，近年来在临床上应用越来越多，正在全国快速推广和普及。以下就各种子宫切除术的途径、范围、适应证和优缺点做简要介绍，并重点介绍腹腔镜子宫切除术。

一。经腹子宫切除术的方式

手术范围及术式 经腹部行切除子宫术（Transabdominal Hysterectomy，TAH），是传统的手术方式，可选用下腹横切口或纵切口。TAH有全子宫切除术、子宫次全切除术和鞘膜内子宫切除术。全子宫切除术即切除整个子宫；子宫次全切除术指切除子宫体而保留子宫颈；若切除子宫体时再环行切除宫颈内膜及其周围部分组织，保留宫颈的外鞘称为鞘膜内子宫切除术。此外，近年来还有行子宫体V型或 U型切除术的报道。

适应证 适用于子宫肌瘤、子宫腺肌病、良性子宫内膜疾病、子宫颈重度不典型性增生或原位癌、子宫内膜异位症严重痛经和子宫大出血一般治疗无效者。不受子宫大小、有无粘连和有无子宫恶性肿瘤的限制。

优缺点 与现在的微创手术相比，腹部疤痕大，患者术后恢复慢。现在多采用下腹横切口，美观且切口粘连轻。在提倡和大力推广微创手术的今天，估计我国大多数医院TAH在各种子宫切除术中所占比例仍在70%以上。相信以后经腹部子宫切除术使用会越来越少，绝大多数将逐步为腹腔镜子宫切除术和经阴道子宫切除术所取代。

尽管TAH应用历史悠久，是妇科医生最熟悉的子宫切除术式，但仍不能杜绝手术并发症（9.3%）的发生。可能出现的并发症有肠管、输尿管和膀胱损伤，纵切口者还容易出现伤口感染和裂开等。

二。经阴道子宫切除术的方式

手术范围及术式 经阴道行切除子宫术（Transvaginal Hysterectomy，TVH）即从阴道切下子宫，关闭阴道断端。手术方式一般行全子宫切除术、技术精湛者可行子宫次全切除术。

适应证 适用于子宫肌瘤、子宫腺肌病、良性子宫内膜疾病、子宫颈重度不典型性增生或原位癌和子宫大出血一般治疗无效者。子宫大小在孕12周以下者适合做TVH。

优缺点 TVH临床应用已经有180年的历史，因腹部无切口、美观而受到人们青睐。但因暴露不如TAH，手术适应证受到限制。近年来，TVH正在各级医院逐步普及，循证医学资料表明，对于相当于孕12周以下，尤其是无明显盆腔粘连的子宫，TVH完全可以与腹腔镜子宫切除术效果媲美。但对有明显盆腔粘连者或合并附件肿物需同时处理时，借助腹腔镜优点显而易见。我科报道的资料表明，经产妇、无盆腔粘连及合并附件疾病可能性小的子宫切除术选择阴式途径更适宜。而对大子宫、子宫活动度差、估计患者盆腔粘连严重时一般不做TVH。

另外，至尽仍有不少妇科医生不熟悉TVH术式，发生手术并发症(5.3%)在所难免。可能出现的并发症有膀胱、肠管和输尿管损伤，前者更多见，尤其是对有剖宫产史的患者，有经验者也不易杜绝其发生。还可能出现盆腔断蒂出血和感染，因此，有作者建议术毕常规置盆腔引流。

三． 腹腔镜子宫切除术的方式

1989年美国Reich首次报道腹腔镜子宫切除术，实际上是腹腔镜辅助下的阴式子宫切除术，是阴式子宫切除术的一种改进。经过10多年的临床实践，腹腔镜子宫切除术已经成为一种比较成熟的手术方式，是治疗子宫良性疾病的一种理想术式之一，正在逐步替代大部分的TAH。根据子宫颈的去留，可以将腹腔镜子宫切除术为两大类，即切除子宫颈的手术有腹腔镜辅助下阴式子宫切除术（Laparoscopic Assisted Vaginal Hysterectomy, LAVH）和腹腔镜全子宫切除术（Laparoscopic Total Hysterectomy, LTH）。保留子宫颈的手术如腹腔镜子宫次全切除术（Laparoscopic Supercervical Hysterectomy, LSH）和腹腔镜鞘膜内子宫切除术（Laparoscopic Intrafascial Supercervical Hysterectomy, LISH）。手术并发症发生率约为3.6%%。

1 LAVH术式

手术范围及术式 需要腹腔镜和经阴道两种途径，切除子宫体和全部子宫颈。

Munro等建议为便于比较手术效果，使术者根据手术难度分级，循序渐进的训练操作，警惕易出现并发症的手术步骤及解剖部位，应将LAVH术式标准化即按操作复杂性将手术分为4型：

I型：双侧骨盆漏斗韧带或固有韧带、输卵管、圆带切断；

II型：离断双侧子宫动、静脉；

III型：部分主韧带的切断或分离切断骶韧带；

IV型：离断全部骶韧带及主韧带。

国内李光仪等认为LAVH的分型I、II型仍按Munro的分型不变，而离断全部骶韧带及主韧带则属III型，阴道取出子宫后，残端由阴式缝合则属IV型。

LAVH是早期腹腔镜下子宫切除术的代表作。尤其是Ⅰ、Ⅱ型术式，由于腹腔镜下操作的部分比较少，实质上是阴式子宫切除的一种变异。只要有阴式子宫切除术的基础，便能开展此项术式。LAVH从易到难分为Ⅳ型术式，当熟练掌握LAVH的第Ⅳ型手术方式，再具有缝合技术时就具有施行LTH的能力了。

适应证 适用于子宫肌瘤、子宫腺肌病和良性子宫内膜疾病、子宫颈重度不典型性增生或原位癌。子宫大小以不超过妊娠5个月为宜。子宫活动度差、估计患者盆腔粘连严重时一和其他不适合做TAH的情况下，可考虑做LAVH。

优缺点 LAVH可以弥补TVH的不足，直视下分离盆腔粘连组织，有效地防止损伤盆腔脏器。LAVH实质上是阴式子宫切除术的改进，尤其是I、II型。因此，子宫的取出有别于LSH和LISH，它是从阴道完整取出的，可以避免了子宫颈残端癌的发生，即使是出现早期子宫内膜癌的漏诊，单纯子宫全切除术亦可以达到治疗的目的。

对腹腔镜初学者，大多选用LAVH的I型或Ⅱ型，子宫切除的大部分步骤是从阴道进行的，如果术者技术不娴熟或选择病人不当，反非而会增加并发症发生的机会。LAVH亦可能损伤输尿管，也可以引起膀胱阴道瘘，直肠阴道瘘等，其发生率高于TAH，甚至还高于TVH。因此，在学习作LAVH术式时，子宫应少于12周妊娠大小，选择盆腔粘连或轻度粘连的病人，如遇伴有严重的盆腔粘连患者，以中转腹式手术为宜。

2．LSH术式

手术范围及术式 在腹腔镜下切除子宫体而保留子宫颈。

适应证 适用于子宫肌瘤、子宫腺肌病和良性子宫内膜疾病。子宫大小以孕5个月以下为宜。孕3个月以上的大子宫适合LSH，因为如果采用LISH、LTH或LAVH等术式，由于盆腔操作空间相对较小，手术难度增加，手术并发症可能增加。

优缺点 LSH术式操作简单，出血少、方法简单。特别是Ligasure、PK刀和超声刀等问世后，切断双附件比较容易。只要有腹腔镜手术的操作技巧，配有子宫粉碎器，便能开展此项手术。由于LSH可以不离断子宫血管，只要子宫下段套扎牢固，不存在术中、术后出血的问题；同时，仅剪开膀胱腹膜反褶，不易伤及膀胱和输尿管，术后也不存在阴道残端出血的问题。

到目前为止，子宫颈的真正作用还未完全阐明，但在保持盆底的承托力和维持正常性功能这两方面是肯定的，特别对于年轻患者，切除子宫颈使她们有一种沉重的器官丢失感。保留了子宫颈，使患者觉得自己虽然丢失了子宫，但还保存了女人的“功能”，促进了病人的身心健康。鉴于患者术后有患子宫颈残端癌（发生率1%左右）的可能，术前必须向病人解释清楚保留了子宫颈的利弊。不过，现在的阴道细胞学检查的技术已很先进，再加上HPV检测和阴道镜等一系列的检查，早期子宫颈癌是完全可以得到确诊的。因此，在决定保留子宫颈以前，必须通过各种检测手段，排除子宫颈癌，如遇有CIN I-II级，病人年轻或坚决要求保留子宫颈者，可考虑行Leep刀行子宫颈环行切除后再行LSH。术后告知患者要定期做妇科检查。

做LSH时另一个需要注意的问题是患者有无子宫内膜癌或其他子宫恶性肿瘤的可能。因为LSH术式是通过粉碎子宫体而取出子宫的，如果有子宫内膜癌，可能会使癌细胞遗留在盆、腹腔或促进其扩散。因此，对年龄在40岁以上有月经异常的患者应先行子宫内膜病理学检查，确定子宫内膜无恶性病变后再行LSH。若术中发现子宫内膜或子宫肌瘤有恶性可疑，须立即行冰冻病理切片明确诊断。

近年来，随着人们对宫颈疾病的认识和治疗水平的提高，也是出于增加腹腔镜手术的安全性和减少手术并发症的目的，保留宫颈的腹腔镜子宫切除术式又受到人们青睐，次全宫切除术应该是理想的术式。鞘膜内子宫切除增加了操作，而且出血，感染和残端宫颈囊肿的发生率增加，也不能杜绝残端宫颈癌的发生，因此给人有“画蛇添足”的感觉，其使用在减少。

2．LISH术式

手术范围及术式 在腹腔镜下切除子宫体，再环行切除宫颈内膜及其周围部分组织，保留宫颈的外鞘。LISH是经特殊器械旋切子宫颈管组织而完成，它是在Semm教授设计的、标准的、经腹部的子宫切除术（即Calasis Adominal K.Semm Hysterectomy CASH或CISH）的基础上，由李光仪等通过数百例手术的经验，探索出的一种简便、快捷、效果相同，在腹腔镜下完成的类似术式。在离断双侧附件后，只需旋切子宫颈管组织，便可套扎子宫下段，粉碎子宫体而完成手术。

适应证 适用于子宫肌瘤、子宫腺肌病和良性子宫内膜疾病。子宫大小以孕3月以下为宜。若子宫过大，盆腔可操作空间较少，用导引杆穿刺子宫或旋切子宫颈管组织及部分子宫体组织时不易掌握方向，容易损伤脏器。

优缺点 LISH从术式的设计上是聪颖的、合理的，在保留子宫颈的同时，去除子宫颈管移行上皮，有利于防止子宫颈残端癌的发生。然而在临床实践中，如果选用15mm的子宫颈旋切器，有可能会遗留部分的子宫颈管内膜组织，达不到原术式设计的目的。该术式封闭了子宫颈残端，容易发生粘液潴留或积血等而增加术后并发症。如选用20mm旋切器，则有可能会误伤直肠、膀胱甚至输尿管。因此，选择LISH术式时，子宫导引棒必需置于子宫底正中，检查切出的子宫颈管组织是否完整，如果未旋切干净，则可考虑用单极或双极电凝残留的子宫颈管组织。

LISH术中、术后的并发症高于其它腹腔镜子宫切除术式。李光仪报道的1323例LISH术式中，膀胱损伤2例（中转开腹1例），子宫血管损伤并中转开腹1例，套扎线圈滑脱18例（中转开腹1例）。在术后随访中，阴道出血46例（需要处理的32例），子宫颈潴留囊肿6例（需要穿刺抽液的3例），子宫颈残腔脓肿2例。如将术中、术后并发症相加，则并发症的发生率为4.08%(75/1323)。当然，有些并发症有些是可以预防的。例如子宫颈套扎线圈滑脱与操作技术有关，如果能正确掌握粉碎子宫体的技巧，线圈滑脱而致出血的机率将会大大降低。而在术后并发症中，几乎全部都是由阴道因素而引发的。在K.Semm设计CASH术式时，旋切后的子宫颈残腔是用内凝器止血的，不需缝合，因此，按原设计术式根本就不存在残端粘液囊肿、脓肿等，而内凝止血后，也将极大地减少术后残端出血的发生。然而改良后的LISH对子宫颈残腔的处理不同于原术式，它将价格昂贵的内凝器屏弃而改用缝合残腔的方式，但增加了术后并发症的发生率。因此，在处理子宫颈残腔的时候，可以考虑以下几个问题：①检查切出的子宫颈管组织是否完整，如前所述，如发现遗留，则用电凝方法去除残留的组织；②关闭子宫颈残腔时，中间可放一胶片引流，保证子宫颈残腔通畅，减少术后粘液囊肿、血肿或脓肿的形成；③缝合子宫颈残腔时，最好选用带线的圆针，避免“针眼”出血，缝合点应选择在距子宫颈外口1.5cm处，“8”字间断缝合。

LISH与LSH一样，需要通过粉碎子宫体而取出子宫，因此，当子宫内膜癌或子宫肉瘤漏诊时，将会污染盆、腹腔或促使其扩散。

3 LTH术式

手术范围及术式 在腹腔镜下切除子宫体和全部子宫颈，并缝合阴道断端。国外一些学者认为，只要包括阴道穹窿环行切开在内的所有步骤是在腹腔镜下完成的，阴道断端缝合即便是经阴道缝合的也可以认为是LTH。

适应证 适用于子宫肌瘤、子宫腺肌病和良性子宫内膜疾病、子宫颈重度不典型性增生或原位癌。子宫大小超过妊娠3个月时，由于盆腔空间小，操作更困难，并发症的发生率更高。因此，当子宫大于孕3个月时，需慎重选择LTH。

优缺点 该术式子宫是经阴道取出的，保持了子宫体的完整性，即使有早期子宫内膜癌漏诊，亦不致污染盆、腹腔。因为没有长时间的扩张阴道和向外牵拉盆底，对盆底组织的影响较轻。

LTH要在腹腔镜下离断血管和韧带，还要镜下缝合阴道残端，是各种腹腔镜子宫切除手术中难度最大、操作技巧最强的一种术式。需要熟练掌握钳、剪、打结、缝合和电外科等操作等，如果熟悉超声刀、PK刀或Ligasure的使用原理和使用方法，正确使用这些器械手术手术难度会下降。如能熟练掌握LTH术式，说明腹腔镜手术已到达一个里程碑，为进一步开展腹腔镜下广泛全子宫切除术奠定了良好的基础。

LTH是各种子宫切除术中耗时最长的一种术式，术中容易出现并发症，最常见是处理子宫血管时的出血和膀胱、输尿管及肠管的损伤等。我们的经验是，对大子宫行LTH时，可先按LSH术式将子宫体粉碎取出，但不要求象LSH切除的那么彻底，然后再进行以下的手术，有作者称之为“两步法子宫切除”,采用这种方式我们切除的子宫最重者达900g（孕6个月大小）。

总之，子宫切除术的术式较多，某位医生对某个患者选用那一种方法能达到最佳治疗效果，需要具体情况具体分析。在有能力和条件的情况下首选TVH，依次为LAVH、LTH和TAH。微创手术是否能成功最主要取决于手术医生的微创手术技巧和具备的手术设备及器械，子宫大小和有无粘连是次要因素。在当今以人为本新的医疗模式下如何安全合理地选用这些术式，是妇科腔镜医生经常需要考虑的问题。同时，加强医患沟通，强调知情同意也是保证所选择手术成功的重要因数。

参考文献

1 夏恩兰. 子宫切除术手术的选择. 中华妇产科杂志,2005,40(10) :716-717.

2 周应芳,夏恩兰.妇科内镜应用的现状及相关问题. 中华妇产科杂志,2005,40(7) :433-434.

3 白文佩，李丽平，冯美英，等. 阴式子宫切除术和腹腔镜子宫/辅助阴式子宫切除术的临床比较中华妇产科杂志,2005, 40(10):656-658.

4 李光仪，陈露诗等：腹腔镜下子宫切除术治疗子宫肌瘤1163例临床研究.中国实用妇科与产科.2002;3(18):184.

5 黄晓燕,方素华,王敏珍,等.不同途径子宫切除术的临床效果比较. 中华妇产科杂志,2005,40(10) :652-655.

6 王沂峰，夏恩兰. 子宫切除术相关问题与思考. 中华妇产科杂志,2005,40(10) :649-651.

7 周应芳.各种子宫切除术式的评价.中国医刊,2006,41(6) :13-16.