浅谈眩晕诊治的体会

自北京301解放军总医院及山东省立医院耳鼻喉眩晕中心学习归来这一年，一直侧重于眩晕疾病的诊治工作。深深感觉到眩晕患者就医的困扰和痛苦。比如一个眩晕最常见的疾病BPPV(良性阵发性位置性眩晕，俗称耳石症)，好多患者辗转多家医院被诊断为颈椎病，脑供血不足，梅尼埃病等等；而我院好多医务人员也曾患此病，口服眩晕停、输液、做颅脑CT、颅脑核磁、颈椎核磁等等，最终经详细询问病史，变位试验检查便可确诊，而一个简单的手法复位即可痊愈。特别是我曾会诊过综合科、老年病科、内科、外科、眼科等一些年龄特别大在80-90岁之间的患者，他们特别痛苦又非常恐惧，输液、打针、吃药都不见任何缓解，甚至有些患者半年多不敢平卧睡觉，还有的头根本不敢转动。当你明确诊断为BPPV并手法复位后患者立刻有一种头脑特别清醒的感觉，头也敢动了也敢躺下起来了。那种发自内心的感动和喜悦，一个个80多岁的老人握着你的手不敢相信这是真的，甚至有的竟给你鞠躬时，内心确实有种使命感，要普及一下眩晕疾病的知识，把我个人的一些诊疗体会总结一下。

眩晕是临床上常见复杂的主观表现，常伴有耳鸣、听力下降、头痛、头闷、眼震等症状，涉及到耳鼻喉科、神经内科、骨科和急诊科等多个学科。有时临床症状变异范围较大，给眩晕疾病的诊断带来了困难；目前又缺乏成熟的眩晕诊疗中心，导致临床上经常误诊，其误诊率高达40%左右。据统计，耳源性眩晕占眩晕疾病的60%-70%，中枢性眩晕占10%-20%。常见眩晕症发生率的排序是：1、BPPV30%；2、前庭性偏头痛 10%；3、后循环缺血占5%-7%；4、梅尼埃病；5、前庭神经炎等等。

眩晕患者多就诊于急诊科、内科、神经内科、骨科，而很少就诊于眩晕专科(耳鼻喉科)，常常导致误诊，其主要原因：

1、询问病史不详细，眩晕患者的病史在眩晕的诊断中非常重要，70%-80%的眩晕可通过有效的问诊确定诊断或明确方向。这就要求医生详细的询问并且有针对性的捕捉与疾病相关的信息，要有耐心，注意眩晕的诱因，起病方式，以及发作持续时间及伴发症状(听力下降、耳鸣等)和缓解方式。

2、对眩晕认识不足，常不能分清眩晕、头晕、头昏。

3、过分依靠大量影像学检查，颈椎X线、CT、MRI。有骨质增生就诊断为颈椎病(颈椎病导致椎动脉压迫进而引起供血不足的可能性实际上在临床上非常少见)。行颅脑CT或MRI检查有腔隙病灶就诊断为脑梗死，而大部分患者脑腔隙病灶和眩晕实际上无明显关系。

4、对其他疾病认识不足，现仍有一些医生认为老年人的眩晕为供血不足，而真正后循环缺血占不到10%，大多数为BPPV。

5、未进行系统查体，如变位实验、听力检查等等。

怎样才能减少误诊呢？

1、首先要确定眩晕还是头昏或头；避免定向诊断错误，耳源性眩晕大多有动感。

2、单次发作还是多次发作；单次发作多为前庭神经炎，突聋伴眩晕、迷路炎、后循环脑梗死、药物性等。多次发作常为BPPV，梅尼埃病、偏头痛性眩晕、前庭阵发症、外淋巴瘘、后循环短暂性脑缺血发作和听神经瘤等。

3、眩晕发作持续的时间；BPPV数秒至数十秒，后循环短暂性脑缺血发作及上半规管裂综合征常为数分钟，偏头痛性眩晕为数分钟至数天，梅尼埃病为20分钟至数小时，前庭神经炎突聋伴眩晕为数日至数周。

4、眩晕发作与体位改变的关系；大部分眩晕在运动时会加重，如BPPV、后颅窝肿瘤和偏头痛眩晕等，但BPPV常在变动头位(如起床、躺下、平卧位翻身、抬头、低头等)时诱发，而不动，直立位转身及行走时仅有头晕不适感却无眩晕。

5、是否有其他诱因；如上半规管裂综合征在强声刺激、咳嗽、用力屏气、按压耳屏或捏鼻鼓气时能诱发出眩晕，迷路震荡常在内耳受到暴力或振动波冲击后出现眩晕、耳鸣及听力下降等。

6、是否伴有听力减退耳鸣等症状；梅尼埃病，迟发性膜迷路积水，突发性耳聋，迷路炎，听神经瘤，外淋巴瘘常有听力减退、耳鸣等症状。而BPPV、前庭神经炎无听力减退。

7、是否有神经功能缺损症状；中枢性眩晕如脑梗死、脑出血、多发性硬化、及颅内肿瘤等，可有视野缺损，复视、面瘫、言语障碍、吞咽困难、肢体麻木无力，及肢体共济失调等，一般不包括听力障碍及平衡障碍。

8、变位实验检查；BPPV在眩晕疾病中位居首位，但要注意前半规管BPPV极少见，应进行颅脑MRI检查，排除中枢性病变。

9、适当耳科学及神经影像学检查；纯音测听，眼震电图，颅脑MRI，颞骨高分辨CT.

治疗方面：明确诊断，对症治疗。如BPPV可采用最有效的手法复位治疗即可，不需要药物治疗。一定要重视前庭康复的重要性，不要长期应用前庭抑制药物，会延缓前庭功能恢复。

总之，眩晕疾病的诊疗思路要清晰，通过临床医生对眩晕症状及相关疾病的认识，仔细询问病史，认真查体，结合适当的耳科学及影像学检查，降低误诊率，提高诊断率，根据具体情况选择适当的适当的治疗方案。

耳鼻喉：董晓丽