脾脏科普系列（二）--------微创也能摘巨脾

文章二：微创也能摘巨脾

（接上文）我和张阿姨分析，她患有血吸虫性肝硬化、门脉高压症，脾脏因为慢性瘀血而肿大，最终引起重度贫血，而且脾脏下端已经低于脐水平，属于最为严重的3度肿大。

张阿姨很庆幸不是肿瘤，稍微松了口气，但又追着问：该怎么治疗呢？

我建议她接受脾脏切除手术。但看她的反应，好像对手术有些排斥。“只想用药、不肯手术”的情况，我在不少患者中都遇到过。

有些情况下，脾脏肿大可以保守治疗。但有时，必须手术。

一、哪些脾脏肿大需要手术

并非所有脾脏肿大均需手术切除，具有手术指征的有：（1）肝内型门静脉高压症合并脾功能亢进者，肝外型门静脉高压症如脾动脉瘤、脾动、静脉瘘及脾静脉血栓等引起充血性脾肿大者；（2）脾脏原发性肿瘤；（3）脾脏囊肿；（4）脾功能亢进性疾病，如原发性血小板减少性紫癜、先天性溶血性贫血、原发性脾性中性白细胞减少症、原发性全血球减少症、后天性溶血性贫血等。

脾脏肿大的患者时，首先应结合自身的症状及其体征，积极寻找原发病，治疗上应针对原发病治疗。常用的保守治疗有：少吃不宜消化的食物,少吃辛辣的东西，比如辣椒、蒜、大葱等，不要喝酒,晚上不要吃得太饱,饮食以清淡为主.并配合中医积极治疗；平时多做舒缓的运动,尽量少做剧烈运动。以下情况下应放弃保守治疗，积极准备手术治疗：脾大显著，有压迫症状;出现严重溶血性贫血;粒细胞严重降低且常发生感染;血小板显著减少，或伴有出血表现等。

张阿姨显然具有手术指征，而且她的脾脏肿大为最高级别，一旦腹部受到跌撞等外伤，极易脾破裂引起致命性大出血，更应积极手术治疗。

我理解张阿姨的顾虑：脾脏这么大，腹部切口一定很长。自己年纪大，身体瘦弱，能受得了这么大的手术嘛？

有了微创技术后，像张阿姨等老年患者，以及对疤痕有担心的年轻患者就不用担心了。因为微创就能摘巨脾，且疤痕小，术中出血量、术后死亡率都比传统开腹手术有显著的降低。

二、脾脏切除术的创伤到底会多大

经典的脾脏切除术会取左上腹肋缘下斜切口或上腹正中切口，逐层入腹后在直视下游离并切除脾脏。由于切口长、创面大，患者所受创伤较大，因而术后恢复慢。正因如此，目前腹腔镜为代表的微创技术已引入到脾脏切除术中并渐成熟。

与传统经腹手术相比，腹腔镜下脾脏切除术具有显著的优点：（1）手术切口小、美观，切口感染及切口疝发生率极低，几乎不会出血，也不用输血；（2）腹腔镜下视野开阔清晰，具有经腹手术不具有的视野。而且术野放大，操作因此清晰明了，可最大限度地避免损伤胰腺尾部、胃和结肠脾曲等脾周重要器官；（3）腹腔镜可抵达脾周狭小空间，放大局部视野，处理脾结肠韧带、脾胃韧带、脾膈韧带和脾肾韧带较经腹手术简单易行，加之仅需处理进出脾门的动静脉血管，使得腹腔镜脾脏切除术的操作较经腹手术更加便捷；（4）手术后疼痛轻，利于早期活动，一般术后一两天就能下床了，这有利于促进术后胃肠功能恢复，因此患者可提早饮食；（5）没有经腹手术后大切口所致疼痛的影响，利于深呼吸及咳嗽排痰，最大限度减少肺不张及肺部感染的发生率，因此该微创手术尤其适用于高龄体弱患者；（6）住院时间显著缩短。经我微创治疗的巨脾患者，一般就是3-5天的住院周期，远远少于原先开腹治疗。

听了我的介绍，张阿姨的忧虑彻底打消了，很快接受了微创的腹腔镜下巨脾切除术。手术切口果真很小，术后疼痛轻微，体力和胃口恢复极快，不久便康复出院。身体里“隐蔽炸弹”这样顺利地解除掉，张阿姨和亲属们都松了一口气。

当然，不是所有的脾脏肿大都可以通过微创的方式切除。少部分门脉高压症、巨脾患者，因脾周围侧支循环血管数量增多、静脉曲张以及静脉血管壁菲薄易撕破等原因，加上巨脾使腹腔内操作空间狭小，易在腹腔镜脾脏切除术操作中损伤怒张的静脉，导致大出血。这部分患者可能会中转经腹手术。

为了尽可能避免这类情况，我采用手辅助下腹腔镜脾脏切除术：在腹壁上另开一个可容一只手的切口，伸进一只手引导腹腔镜器械，可以更加精确的处理脾脏周围粘连和曲张的大血管，从而降低中转经腹手术的可能性。

即使多开了这样一个口，创口仍明显小于开腹手术。

上图：腹腔镜手术切脾

上图：腹腔镜手术切下的脾

上图：腹腔镜手术后切口大小

专家简介

孙星上海交通大学附属第一人民医院普外科主任医师、医学博士、教授、博士生导师，国家自然科学基金评审专家。擅长复杂肝胆胰脾肿瘤的手术治疗、原位肝脏移植术和胆道重建术等。近年潜心于肝胆胰脾外科的微创治疗，腹腔镜下肝脏、脾脏、胰腺肿瘤切除术，及复杂胆石症的双镜联合、三镜联合的系统化治疗等方面积累了丰富的经验和创新。获得2006年度上海市科技进步奖一等奖、2007年度中国教育部高等学校科学技术进步奖一等奖。2009~2013年连续获得国家自然科学基金三项，国际交流项目一项。目前承担国家级课题4项、上海市级课题两项，发表论文30余篇，其中SCI论文10篇。

专家门诊时间：周一、周四上午（市一南院）。