肝癌的消融治疗

消融治疗是指在影像技术引导下进行的局部直接杀灭肿瘤的一类治疗手段，目前以射频和微波消融及无水酒精注射最为常见。消融可经皮肤入路，也可在腹腔镜手术或开腹手术中应用。影像引导手段主要包括超声和CT。在超声引导下经皮消融的方法，具有微创、安全、简便、易于反复施行、成本费用相对低廉等显著优点，对于有肝硬化背景和高度复发倾向的原发性肝癌病人来说，临床依从性较高，在我国已得到广泛的应用。

1. 适应证和禁忌证

（1）适应证：对于直径≤5 cm的单发肿瘤或最大直径≤3 cm的多发结节（3个以内），无血管、胆管侵犯或远处转移，肝功能Child-Pugh A或B级的早期肝癌病人，射频或微波消融是外科手术以外的最好选择。

对于单发肿瘤直径≤3 cm的小肝癌多可获得根治性消融，酒精消融也可能达到同样的目的。

对于无严重肝肾心脑等器官功能障碍、凝血功能正常或接近正常的肝癌，不愿接受手术治疗的小肝癌以及深部或中心型小肝癌，手术切除后复发或中晚期癌等各种原因不能手术切除的肝癌，肝脏转移性肿瘤化疗后、等待肝移植前控制肿瘤生长以及移植后复发转移等病人均可采取消融治疗。

由于局部治疗有一定的局限，按照现有的技术水平不推荐对＞5 cm的病灶单纯施行消融治疗。肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5 mm。对于多个病灶或更大的肿瘤，根据病人肝功能状况，采取治疗前肝动脉化疗栓塞（TACE或TAE）＋射频联合治疗明显优于单纯的射频治疗。对位于肝表面、邻近心膈、胃肠管区域的肿瘤，可选择开腹或腹腔镜下治疗，也可以射频结合无水酒精注射。此外，射频术后进行TACE或其他治疗也有可能提高疗效。

（2）禁忌证：①位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤；②肝功能Child-Pugh C级，TNM Ⅳ期或肿瘤呈浸润状；③肝脏显著萎缩，肿瘤过大，需消融范围达1/3肝脏体积者；④近期有食管（胃底）静脉曲张破裂出血；⑤弥漫性肝癌，合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓；⑥主要脏器严重的功能衰竭；⑦活动性感染尤其是胆系炎症等；⑧不可纠正的凝血功能障碍及血象严重异常的血液病；⑨顽固性大量腹水；⑩意识障碍或恶液质。

2. 基本技术要求

（1）强调应在影像技术引导下进行操作，以保证治疗的安全性、准确性和有效性。

（2）消融范围应力求包括0.5 cm的癌旁组织，以获得“安全边缘”，彻底杀灭肿瘤。对边界不清晰、形状不规则的浸润型癌或转移癌，在邻近肝组织及结构条件许可的情况下，建议扩大瘤周安全范围达1 cm或以上。

（3）评估局部疗效的规范方法是在消融后一个月左右，采用对比增强CT/磁共振成像（MRI）或超声造影判定肿瘤是否被完全消融（Complete response, CR）。获得CR的病灶表现为完全无血供（即表现为无增强）。若消融不完全，可即刻补充治疗。若经3次消融仍不能获得CR，应放弃消融疗法，改用其他治疗。

（4）治疗后应定期随访复查，以及时发现可能的局部复发病灶和肝内新病灶，利用经皮消融微创安全和简便易于反复施行的优点，有效地控制肿瘤进展。

3. 常见消融手段的选择和应用

（1）射频消融（Radiofrequency ablation， RFA）

射频消融治疗肝脏肿瘤通过将一根针状电极插入肿瘤，通电后产生热能而破坏肿瘤细胞达到治疗肿瘤的目的。

① 射频治疗的途径：有三种， 超声引导下经皮射频消融、腹腔镜下射频消融、开腹术中射频消融。经皮射频消融的方法创伤很小，仅在皮肤上留下一个针眼，大多数病人可于术后24 h出院。

② 病例选择：

肿瘤的大小：肿瘤体积大则难以全部消融，治疗后复发机会增加。一般认为肿瘤直径3 cm 以内适合射频消融治疗，3～5 cm之间可结合具体情况，超过5cm则不适合射频消融治疗。

肿瘤的数目：原发性肝癌3个病灶以内是射频消融治疗的适应证，超过3个病灶，不适合射频消融治疗。

肿瘤的位置：① 位于大血管旁的肿瘤。如果消融的能量损伤了大血管，将带来严重的后果，因此要慎重考虑，根据不同情况采取措施。例如肿瘤位于肝静脉与下腔静脉间，手术常常不能彻底切除，而对这种部位的肿瘤进行射频消融治疗，控制好剂量可利用血流的冲刷冷却作用避免血管损伤，而肿瘤组织由于对热的耐受性低于正常组织，能够达到彻底凝固坏死的目的。而位于肝动脉、门静脉主干附近的肿瘤则是射频治疗的雷区。② 位于大胆管旁的肿瘤。胆汁流动较慢，基本不具备冷却冲刷作用，胆管损伤后将引起肝功能衰竭，位于大胆管旁的肿瘤不应行射频消融治疗。

③ 射频消融治疗与经肝动脉栓塞治疗的联合应用：经肝动脉栓塞治疗是通过血管途径堵塞肝动脉，堵塞肝动脉后肿瘤失去肝动脉的血液供应，生长减缓甚至停止，病人的生存时间得以延长。然而。原发性肝癌的血液供应还有部分来自门静脉，经肝动脉栓塞治疗后肿瘤仍可从中获得血液供应而继续生长。临床中常常遇到肿瘤周边的动脉已全部栓塞而肿瘤仍继续生长无法控制的情况，因此经肝动脉栓塞治疗属于姑息治疗的一种。射频治疗虽然属于治愈性疗法，但由于肝癌血供丰富，血流容易将热量带走，因而也常常难以高效地灭活全部肿瘤。如果先栓塞肝动脉，再进行射频治疗，则可以降低血流带走热量的效应，提高射频效果；而射频治疗则有利于灭活门静脉供血的肿瘤组织，弥补栓塞治疗的不足。

④存在问题：射频消融存在导致针道转移、穿刺所致周围脏器损伤及诱发肝癌破裂等问题，此外也不适用于位于影像盲区的肝癌。

（2）微波消融（MWA）：MWA也是常用的热消融方法。随机及回顾性比较研究表明，MWA和RFA在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面都无显著差异。现在的MWA技术也能一次性灭活肿瘤。建立温度监控系统可以调控有效热场范围，保证凝固效果。对于血供丰富的肿瘤，应先凝固阻断肿瘤的主要滋养血管，再灭活肿瘤，这样可以提高疗效。

（3）无水酒精注射（PEI）：PEI适用于直径在3 cm以内的小肝癌及复发小肝癌的治疗。对于3 cm以上不适合手术的肝癌或复发灶，也可起到姑息治疗的作用。临床上有10%~25%的病灶部位贴近肝门、胆囊、胃肠道等组织脏器，射频或微波等热消融治疗可能造成损伤，因此对这些部位的肿瘤可采用酒精注射或与热消融并用，以防止并发症的发生。

（4）高强度聚焦超声消融（high intensity focused ultrasound，HIFU）：与其他消融方法相比，HIFU是一种非侵入性的体外适形治疗肿瘤的新技术，疗效确切。瞬时热效应是HIFU治疗肝癌的主要原理。HIFU利用超声波的良好穿透性、方向性、可聚焦性，及其在人体组织内传播时，将声波的震动能量转化为分子的热运动，产生热能而发挥治疗作用。

① 适应证：直径≤12cm 的单个结节；右肝癌伴卫星灶≤4个；术后复发，TAE治疗失败；肝功能Child分级A、B级。

② 禁忌证：肝癌：弥漫型（结节≥5个）；晚期肝癌伴重度黄疸、肝性脑病、大量腹水及恶病质者。

③联合治疗：对于肝癌，多用碘油配合化疗药介入栓塞后行HIFU治疗的模式。

④存在的问题：HIFU聚焦区域小，常需反复多次进行；通过超声探测肿瘤存在盲区；治疗中存在照射通道被肋骨遮挡的问题，甚至需要切除肋骨，违背微创的初衷；由于肝脏受呼吸运动的影响, 使准确定位有一定的难度。目前认为，HIFU 还不能作为PLC的单独治疗模式，可以考虑在TACE后作为补充治疗，或作为姑息治疗手段。

（5）消融治疗与外科手术治疗小肝癌

目前，对于5 cm以下的肝癌是首选外科治疗还是经皮消融治疗，学术界存在争议。

在临床上，应该根据病人的肝功能和体质，肿瘤的大小、数目、位置，本单位技术力量以及病人的意愿等进行全面考虑，选择合适的初始治疗手段。一般认为，如果病人能耐受解剖性肝切除，应首选外科切除，因其可清除相应肝段或肝叶的微小转移灶，有效防止术后复发。大多数专家认为，外科治疗仍是小肝癌治疗的首选。对于同时满足局部手术治疗和消融治疗指征的≤5 cm的肝癌，在有条件时还是进行手术治疗，局部消融可作为手术切除之外的另一种治疗选择。对于肝脏深部或中央型≤3 cm的肝癌，可优先选择局部消融，以达到手术切除疗效，获得微创下的根治；对于3~5 cm 的肝癌，通过选择适宜的仪器针具、掌握合理的消融技术、积累一定的治疗经验等，可提高治疗效果。此外，肝移植也属于手术治疗范畴，目前还缺乏消融治疗与肝移植、解剖性肝切除术的比较数据。对于大肝癌（＞5 cm）是否可以多位点或分次消融或开腹或腹腔镜下消融，目前缺乏可供参考的循证医学证据，因此不宜推荐。

射频消融与微波消融两者都是通过热效应使得肿瘤组织细胞坏死。微波消融导入的能量可能较大，消融的范围相对更广，不过两者之间无论是在局部疗效和并发症，还是生存率方面都无显著差异。消融治疗后应定期观察病灶坏死的情况，如有病灶残留应积极治疗，以提高消融的疗效。