摘要目的：探讨手术切除肝门部胆管癌硅胶管支架的临床价值。方法：回顾分析肝门部肿瘤切除11例的临床资料。结果：11例以硅胶管为支架行胆肠吻合病例，无胆道吻合口狭窄，胆道感染。结论：肝门部胆管癌手术切除，以硅胶管为支架能提高疗效，减少手术并发症。
关键词：肝门部；肿瘤；手术治疗
肝门部胆管肿瘤仍是外科治疗难题，手术切除是最有效方法，手术治疗中胆管处理至关重要。我科自2000年4月至2004年3月共行肝门部胆管癌切除手术11例，在重建胆道时，采用硅胶管为支架，现对术中胆管的处理作一分析探讨。
一、 临床资料
1、 一般情况：本组病例男7例，女4例，年龄37~72岁，平均51.5岁，均有梗阻性黄疸，肝内胆管扩张，黄疸至手术时间15~47天，平均血胆红质267.58±69.41mmol/L；9例CA19-9＞1000U/L。术前经CT、彩超诊断。病变胆管受侵范围按Bismuth-Corlette改良分型法[1]Ⅱ型（肿瘤侵及肝总管及左右肝管会合部）1例；Ⅲa型（肿瘤侵及肝总管、左右肝管会合部及右侧肝管）5例；Ⅲb型（肿瘤侵及肝总管、左右肝管会合部及左侧肝管）3例；Ⅳ型（肿瘤侵及肝总管、左右肝管会合部及左右侧肝管）2例。
2、 手术治疗方法 行左半肝及肿瘤切除或肝叶锲型切除加肿瘤切除后，做胆管空肠Roux-Y型吻合或胆管空肠袢式吻合。吻合前于胆管内放置硅胶管支架，分为内引流支架和外引流支架。外引流支架者，硅胶管插入胆管，经肠袢经腹壁引出体外，接无菌引流袋。引流管的肠内段剪2~3个小侧孔，以使胆汁流入空肠内。内支架者将硅胶管剪成5cm左右，两端修平成鸭舌状，插入胆管内约3cm，缝扎固定后行胆肠吻合，硅胶管另一端置于肠袢内。本组8例行左半肝及肿瘤切除加胆肠吻合，其中3例Roux-Y型吻合（1例放置硅胶管支架外引流，2例放置硅胶管支架内引流），5例行胆管空肠袢式吻合（3例软硅胶管内支架，2例外支架）。3例行肝叶锲型切除及肿瘤切除加胆管空肠吻合，均为软硅胶管内支架胆肠Roux-Y吻合。
二、 结果
1、 手术情况：9例肿瘤完整切除，其中6例达3级胆管；2例部分切除，有肿瘤残留。
2、 术后并发症情况：本组无手术死亡病例。切口感染2例；8例出现腹水；1例内支架者出现上消化道出血，经药物止血后控制；术后黄疸指数均下降，1例于术后20天黄疸指数再度升高，出现梗阻黄疸症状，外引流管胆汁流出减少至停止，并于皮下见多个转移结节，病理活检证实为转移癌。无胆道感染及术后吻合口狭窄。
3、 治疗结果： 1例于术后57天死于肿瘤复发全身转移、肝功能衰竭；4例分别生存5、9、12、15个月；另5例正常生存，目前分别为术后3.5、4、6、14、20个月，无肿瘤复发，生存质量良好。1例为术后10月，出现肿瘤复发。
三、 讨论
肝门部管道多，结构复杂，肝门部胆管肿瘤，临床上以腹痛、梗阻性黄疸等为主要症状，故该区肿瘤常发现早，目前最有效的治疗仍然是切除肿瘤。由于解剖部位的原因，外科治疗常因技术原因而显得困难[2]。手术治疗必须切除部分胆管，因此胆道的重建是手术的重点之一。治疗效果与肿瘤切除范围密切相关，故肿瘤完整切除，其切除范围要广。而切除的胆管越多，则胆道的重建越难。对于不能切除的胆管癌，多主张U型管引流或硅胶管引流[3、4]，这对延长患者生存期有一定意义。随着肝脏手术的广泛开展，手术技术的提高，以及诊断技术的提高，肝门胆管癌早期发现，使能够切除的胆管癌越来越多。良好的胆道重建是手术成功的前提。
胆肠吻合下端不通的可能性极小，于吻合口放置支架管的目的是防止吻合口狭窄。而肿瘤患者放置支架管还具有防止肿瘤复发引起胆道再次迅速阻塞，保证引流通畅，保证生活质量，延长生存期[5]。相对于传统使用“T”管作支架，硅胶管具有耐腐力强、质地柔韧等特点。即使切除达3级胆管时，有硅胶管为支架，吻合并不困难。本组有6例达3级胆管，均采用硅胶管分别插入各胆管分支，固定后与空肠成功吻合。观察发现使用硅胶管为支架，可以使肿瘤切除范围更广，提高疗效，而未出现胆道感染和胆道狭窄等并发症。
参考文献：
1、Bismuth H, Corlette MB Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver. Surg Gynecol Obstet. 1975 Feb;140(2):170-8.
2、梁力建，黄洁夫。肝门部胆管癌的外科治疗选择。现代肿瘤医学。1997，5（3）：131-133
3、吕毅，徐军，仵正等。肝门部胆管肿瘤局部切除“U”形管支撑肝肠套接吻合术。肝胆外科杂志。2003，11（5）：331-333
4、田虎 张清泉 胡宗泽等。“桥式”内引流术在肝门胆管癌外科治疗中的应用。肝胆外科杂志。2001，9（2）：93-95
5、戴显伟，余云，刘金刚，等。经肝-肿瘤肝胆管内外引流术治疗肝门部胆管癌。腹部外科杂志。1995，8（3）：100-101。
本文发表于《实用临床医学》2004年
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