鞍区肿瘤（颅咽管瘤等）的颅底内镜经鼻微创手术治疗

鞍区肿瘤包括垂体瘤、颅咽管瘤和鞍结节脑膜瘤，以及很少见的生殖细胞瘤。鞍区位于人颅底的中心，周围有颈内动脉、视神经、视交叉、垂体、下丘脑等重要结构，一直以来是脑外科开颅手术的困难区域。可喜的是，随着近年来内镜的发展和脑外科内镜技术的成熟，越来越多鞍区肿瘤可以通过经鼻微创手术来解决。其中最典型的就是垂体瘤，目前几乎绝大多数垂体瘤可以采取经鼻内镜手术来达到很好的治疗效果。关于更多垂体瘤的治疗策略和方法请参考：（点击进入）辩证的看待垂体瘤的治疗策略及手术方式。

绝大多数垂体瘤位于鞍内（凸向鼻腔），非常适合经鼻微创入路。但是不同于垂体瘤，颅咽管瘤起源于垂体上方的垂体柄，瘤体主体位于鞍上（凸向脑内），由于受到显微镜术野的限制，既往认为颅咽管瘤不适合经鼻手术治疗。但是开颅手术也有很大的难度，在开颅手术的术野中，肿瘤位于视神经、颈内动脉的后方，在术中只能通过这些重要结构之间的间隙去切除肿瘤，这就有点“管中窥豹”的感觉，手术中不但容易残留肿瘤，还由于术中的牵拉损伤等，术后反应重，因此颅咽管瘤目前还是脑外科致残率很高的疾病之一。美国匹兹堡大学医疗中心UPMC在颅咽管瘤的治疗中跨越了重要的一步，他们利用内镜的高清术野，通过内镜下经鼻鞍上入路，通过视交叉下、垂体前方间隙切除肿瘤，这也是颅咽管瘤的生长方式，换句话说肿瘤怎么长大的，就怎么去切除肿瘤，这个入路避免了重要结构的牵拉，对颅咽管瘤的显露也更为彻底，不但有利于全切肿瘤，对周围的结构影响也轻，术后反应也轻。经鼻内镜下鞍上入路切除颅咽管瘤在国际上主流内镜中心已被广为认可，在欧美韩日等多有报道，而在国内很少有单位可以开展此类手术。

我院颅底内镜中心王义宝教授归国后，采用UPMC传承的内镜手术技术，逐步对合适的颅咽管瘤病例采用经鼻内镜鞍上入路微创手术治疗，患者术后反应轻、恢复快，临床效果非常好，特将典型病例分享如下：

典型病例一（见下图）鞍区蛋壳样钙化颅咽管瘤：患者年轻女性，视力障碍起病，来诊时双颞侧偏盲，磁共振和CT显示鞍上蛋壳样钙化颅咽管瘤，视交叉明显受压，我们采用内镜经鼻鞍上入路，全切肿瘤囊壁，保留正常垂体柄，患者恢复良好，七天顺利出院，术后3个月复查肿瘤全切。

典型病例二（见下图）鞍区鞍内鞍上混合型颅咽管瘤：患者中年女性，视力障碍起病，来诊时双颞侧偏盲，磁共振显示鞍区囊性占位，视交叉明显受压，我们采用内镜经鼻鞍上入路，全切肿瘤囊壁，保留正常垂体柄，患者恢复良好，七天顺利出院。

典型病例三（见下图）鞍上实质性巨大颅咽管瘤：患者头痛、视力障碍起病，磁共振显示鞍上实质性巨大颅咽管瘤，肿瘤堵塞一侧室间孔，出现脑积水，这是颅咽管瘤最难治疗的阶段，开颅风险极大，很难一期解决脑积水。我们采用内镜经鼻鞍上入路，从视交叉下间隙全切肿瘤，并一期打通脑脊液循环通道，患者症状明显缓解，对症观察后出院（该手术录像获得德国Storz中国区素材征集竞赛的全国冠军），术后1年半复查肿瘤无肿瘤残留，无复发。

典型病例四（见下图）鞍上实质性巨大颅咽管瘤：患者头痛、视力障碍起病，磁共振显示鞍上实质性巨大颅咽管瘤，肿瘤巨大，既往的开颅手术也很难全切肿瘤，开颅风险极大。我们采用内镜经鼻鞍上入路，从视交叉下间隙全切肿瘤，患者症状明显缓解，11天顺利出院，这种治疗效果是以前很难以想象的，再次体现了UPMC内镜手术的优势。

典型病例五（见下图）鞍上实质性巨大颅咽管瘤：患者头痛、视力障碍起病，磁共振显示鞍上实质性巨大颅咽管瘤，肿瘤堵塞一侧室间孔，出现脑积水，我们采用内镜经鼻鞍上入路，从视交叉下间隙全切肿瘤，并一期打通脑脊液循环通道，患者症状明显缓解，对症观察后出院。

典型病例六（见下图）鞍上实质性颅咽管瘤：患者老年女性、视力障碍起病，磁共振显示鞍上颅咽管瘤，患者术前一般状态差、心梗病史多次、脑梗一次，肺通气功能差，采用经鼻微创手术，术后无脑脊液漏、无尿崩及离子紊乱，7天顺利平稳出院。

典型病例七（见下图）鞍上巨大实质性颅咽管瘤：患者年轻男性、视力障碍起病，磁共振显示鞍上巨大实质性颅咽管瘤，我们CMU-EEA垂体瘤与颅底内镜团队采用经鼻微创手术，全切肿瘤，垂体柄完整保留，术后顺利平稳出院。

典型病例八（见下图）鞍上实质性颅咽管瘤：患者老年男性、视力障碍起病，磁共振显示鞍上实质性颅咽管瘤，采用经鼻微创手术，全切肿瘤，术后顺利平稳出院，术后6个月复查肿瘤全切，患者恢复良好。

典型病例九（见下图）鞍内&鞍上实质性颅咽管瘤：患者年轻男性、视力障碍起病，磁共振显示鞍上巨大实质性颅咽管瘤，鞍内及鞍上均有肿瘤生长，采用经鼻微创手术，一期全切鞍内及鞍上肿瘤，垂体柄完整保留，术后顺利平稳出院，3个月复查显示肿瘤全切。

典型病例十（见下图）鞍上实质性颅咽管瘤：患者13岁男性、尿崩起病，磁共振显示鞍上及三脑室实质性肿瘤，当地不能开展经鼻微创手术，我们CMU-EEA奔赴异地会诊手术，手术经过顺利，全切肿瘤，术后患者恢复良好。

就诊咨询：王义宝主任医师、教授 Email: cmuwyb@hotmail.com 微信号：Dr_WangYibao

小知识：下图为内镜下经鞍上入路的解剖图示：颅咽管瘤起源于垂体柄（漏斗），这个入路可以对垂体柄周围进行非常好的显露，通过视交叉下、垂体前方间隙切除垂体柄起源的颅咽管瘤更符合自然入路，对周围重要结构牵拉少，术后反应轻。而在开颅入路中，垂体柄是位于重要结构视交叉、视神经和颈内动脉的后方，造成手术切瘤的困难。