终末期肾病的一体化治疗

随着高血压、动脉粥样硬化、糖尿病等疾病发病率的升高，以及人口老龄化，终末期肾病 (end stage renal disease，ESRD) 的发病率也明显升高。据有关资料不完全统计，目前全国每百万人口中约有ESRD患者 150～200 例。所谓“ESRD一体化治疗”是指：及时、早期诊断 ESRD，适时开始肾替代治疗，保护残余肾功能，延缓病情发展，预防和治疗其并发症，同时进行有关疾病知识的教育和指导，使 ESRD患者获得最佳的生活质量和尽可能恢复其劳动能力。

1. 及时和早期诊断

普及肾脏病知识，一旦发现有肾脏病变进展，就应将患者转诊到肾脏专科治疗。对于慢性肾脏病患者，给予早期治疗、教育、指导，以延缓慢性肾衰竭的发展；当发展至ESRD阶段，及时给予肾替代治疗。目前我国普遍存在开始肾替代治疗过迟的现象，以致 ESRD患者各种并发症 (如感染、心力衰竭、营养不良等) 发生率增高、住院率增高、总医疗费用增多，患者的生存率和生活质量也得不到保障。

2. 完善肾替代治疗前的准备

患者及其家属教育，使他们了解肾脏替代疗法的必要性及各种疗法的优势和缺点，从心理上、生理上准备并接受替代疗法。建立透析通路，准备腹膜透析者，最好在植管术后2周再开始透析；准备血液透析者，最好在建立动静脉内瘘术后2个月开始透析。

3. 适时开始肾替代治疗

关于肾替代治疗开始时间，国外学者提出“适时、较健康时开始”的概念，即在患者出现明显尿毒症症状前即开始肾替代治疗，目的是提高患者的健康状况，减轻因尿毒症引起的并发症。

4. 肾替代治疗方式的选择

目前，肾脏替代疗法有透析疗法（血液透析、腹膜透析以及其它血液净化疗法)和肾移植。

腹膜透析

利用患者的腹膜作为半透膜，借助血浆与腹膜透析液间的溶质浓度梯度与渗透梯度来清除毒素，纠正水、电解质代谢和酸碱平衡紊乱。相对血液透析来说，ESRD患者早期进行腹膜透析能有效清除中分子物质，保护残存肾功能，保持心血管功能稳定。因此，ESRD患者透析治疗应将腹膜透析作为第一选择。开始透析治疗的前 2 年，采用腹膜透析治疗的患者的生存率高于血液透析患者。但值得注意的是，腹膜透析治疗的生存率目前仍低于血液透析，在退出腹膜透析治疗的原因中，腹膜炎是最主要的因素，其次是透析不充分（包括溶质清除不够和水清除不足）。近几年有关腹膜透析的研究热点是如何改善透析液的生物相容性、提高透析效率。

血液透析

随着现代科学技术与医疗相结合，血液透析装置逐步改进，如透析膜生物相容性的提高以及高通量滤器的使用，使得透析的效果越来越好。每周 3 次、每次 4～5小时血液透析治疗具有短时高效的特点，能将体内累积的大部分小分子毒素以及一部分中、大分子毒素排出体外。目前血液透析模式有血液透析、血液透析滤过、连续性血液透析滤过等多种方式供不同病情患者选用。但血液透析也存在一些问题，如：①即使是最有效的血液透析治疗也只能相当于10 %～20 %正常双肾对小分子溶质的清除效率，而对大分子量溶质的清除则更加不充分；②透析中存在血压的不稳定，对残余肾功能保护较差；③透析患者乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染的感染率较高；④血管通路的建立对血流动力学和心功能的影响较大等。

肾移植

对于 ESRD患者来说，肾移植是恢复健康而有活力生命的最佳选择。成功的肾移植受者在生活的满意度、体力和情感的舒适性，以及重新工作的能力等方面均显著优于透析患者，并且肾移植能够纠正或改善透析治疗不能完全逆转的尿毒症的合并症，如贫血、周围神经病变、自主神经病变及性功能障碍等。目前，肾移植外科技术已基本成熟，移植免疫学也有了较大进步。各种新型免疫抑制药的临床应用，使肾移植病人肾1年和 5年存活率分别达到 90 %和 70 %以上。如以环孢素或他克莫司 (FK506) 加麦考酚吗乙酯 (骁悉, mycophenolate mofetil , MMF) 加泼尼松的新三联治疗方案，明显减少肾移植术后急性排斥反应的发生率；生物免疫抑制药如抗胸腺细胞球蛋白、抗淋巴细胞球蛋白用于治疗急性排斥反应，其逆转率达70 %～100 %。但肾移植也存在一些不足：①肾源明显缺乏，ESRD患者等待肾脏移植的时间延长；②目前主要的免疫抑制药服用量均接近毒性，因此必须合理使用，并定期测定其血中浓度，以调整用量；③机体的免疫抑制状态引起术后感染、肿瘤的发病率增加；④肾移植术后存在原发病复发、慢性移植肾病等影响移植肾长期存活率。

总之，医生应根据患者情况（包括疾病情况、身体状况、血管条件、工作情况和生活习惯、经济条件等），结合当地医疗技术条件，选择最符合患者情况的肾替代治疗方式。若患者的临床和实际条件许可，应将腹膜透析作为第一选择，随着残余肾功能的逐步减退，逐渐增加透析剂量以替代残肾功能的不足；以后随着透析时间的延长，根据患者情况的变化可改变透析方式，从腹膜透析改为血液透析或进行肾移植；也可以由血液透析改为腹膜透析或进行肾移植；若移植失败还可再改回透析的一体化治疗。

5. 加强 ESRD 患者管理及并发症的处理

提高ESRD患者的生存率是一项以肾替代治疗为中心的全面、长期的系统工程。但目前仍有相当一部分医务人员缺乏ESRD治疗一体化的观念，把肾替代治疗简单看成为一种技术操作，而不能从临床治疗的高度来看待，对病人缺乏全面的医疗管理和指导。各种慢性肾脏病患者当发展至 ESRD 阶段，将发生代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调以及消化系统、血液系统、心血管系统等多系统功能损害表现，如肾性贫血、肾性骨营养不良、高血压、心力衰竭等。合理纠正ESRD的并发症，能明显提高患者的生存率，改善患者的生活质量。

6. 加强 ESRD 患者的心理健康指导

维持性透析治疗的患者由于疾病、家庭和社会因素，容易出现各种心理问题，如抑郁、焦虑、沮丧、绝望、逆反行为，常使患者生活质量下降，个别患者会中止透析，甚至自杀。这就要求肾脏及心理专科的医护人员为患者提供心理指导。当务之急是：广大医务工作者需加强 ESRD一体化治疗的意识，认清治疗目标，争取病人及家属的支持和配合，协作攻坚，为提高 ESRD患者的生存率、生活质量和社会回归率而共同努力!