颅内复杂型动脉瘤的手术治疗策略

赵继宗 陆 峥
颅内复杂型动脉瘤尚无明确的定义，其“复杂”是由多因素构成的。如大型、巨型或动脉瘤太小而不适于夹闭或栓塞的；梭形或蛇形动脉瘤；瘤颈难以接近、宽、有钙化、涉及穿动脉的；动脉瘤内充满新鲜或分层状血栓的；以及动脉瘤被脑组织，颅骨，水肿以及过去手术形成的瘢痕所包埋的。
根据上述因素，颅内复杂型动脉瘤包含四种类型：
1、巨大动脉瘤；
2、颈内动脉-眼动脉瘤；
3、多发动脉瘤；
4、椎-基底动脉瘤。
手术治疗颅内复杂型动脉瘤，首先要遵循动脉瘤手术的一般原则；
1、根据临床分级和病人一般情况，合理选择病例；
2、术前全脑血管造影对判断动脉瘤的位置，载瘤动脉与瘤蒂的关系，了解侧枝循环等都是必不可少的。CT和MRI可以观察动脉瘤实际大小，是否有血栓和钙化以及和周围组织的妥剖关系；
3、采用显微技术、术中降血压以及良好的脑回缩。值得提倡的是术前蛛网膜下腔置管，在开颅的同时放出脑脊液减压，可以迅速使脑回缩满意。
4、完善的术后治疗监护。随着技术的发展，应用计算机辅助导航系统以及联合介入治疗均取得了成功的经验。本文介绍四类颅内复杂型动脉瘤的手术治疗策略。
颅内巨大动脉瘤
直径大于2．5cm的动脉瘤属巨大动脉瘤。多发生在颈内动脉分叉以及椎—基底动脉。巨大动脉瘤外壁纤维化，厚而坚实，瘤内多有附壁血栓形成，常因压迫颅神经出现占位效应。约20%-30%的巨大动脉瘤引起蛛网膜下腔出血。目前认为较好的处理方法是开颅直接手术切除动脉瘤，解除巨大动脉瘤对颅神经的压迫；保证载瘤动脉通畅，避免造成脑缺血。直接手术的方式法有三种：1、切除巨大动脉瘤后再造载瘤动脉，适用于瘤蒂可以辨认者；2、应有窗式成角动脉瘤夹再造载瘤动脉，适用于无蒂，动脉瘤内无血栓者；3、颈内动脉分期结扎，二期手术行动脉瘤孤立减压术，适用于颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤，瘤壁与海绵窦硬脑膜合二为一，无法分离直接夹闭者。外科手术的困难；（1）暴露巨大动脉瘤瘤蒂；（2）保持载瘤动脉通畅；（3）解除巨大动脉瘤的占位效应。术中应注意以下几个问题。
1、手术入路：颈内动脉和海绵窦段巨大动脉瘤可采取翼点入路，经硬脑膜外或硬脑膜下磨去前床突。大脑中动脉和大脑后动脉的巨大动脉瘤可采取改良的翼点入路，头皮切口稍向颞部扩大。
2、暴露颈部颈总动脉和颈内外动脉：对于颈内动脉或海绵窦段巨大动脉瘤，术中暴露颈内动脉近端有困难者，开颅前应先在颈部暴露颈内、外和颈总动脉。以便术中控制颈内动脉。这对瘤内无血栓形成的巨大动脉瘤尤其重要。
3、暴露动脉瘤蒂：若动脉瘤无血栓，可在载瘤动脉的近、远端分别上临时阻断夹，抽出瘤内积血，再显示瘤蒂。若有血栓形成，直接暴露载瘤动脉可能有困难，可采取先切开动脉瘤壁，取出部分血栓使动脉瘤体缩小后再上阻断夹的办法。
4、解除巨大动脉瘤的占位效应：应纵形切开动脉瘤壁，切除瘤内血栓。当瘤颈有粥样斑块，瘤内壁钙化时，切除会有困难。这时可将动脉内膜连同斑块一并切除，然后再钳夹或缝合重建载瘤动脉。
5、重建载瘤动脉：清除瘤内血栓，缝合瘤壁时，应充分保证重建的载瘤动脉管径足够大，使血流通畅。使用银夹代替部分缝合，可缩短重建血管的时间。也可使用多个Sugita窗式成角动脉瘤夹夹闭脉瘤体，不仅嵌夹牢固，且可利用部分动脉瘤壁重建载瘤动脉。
巨大动脉瘤直接手术的效果与术前神经功能障碍的严重程度，临床分级，脑血管痉挛和向缺血程度以及手术技术有关。如果动脉瘤被成功地夹闭切除，术后神经功能障碍多可以恢复。
颈内动脉-眼动脉瘤
颈内动脉-眼动脉瘤发自眼动脉及后交通动脉之间的颈内动脉内侧壁或内前壁，又称颈内动脉腹侧动脉瘤或床突旁动脉瘤，具有特殊的解剖学和临床特征。动脉瘤邻近海绵窦顶，部分或全部地被视神经，颈内动脉，前床突等结构覆盖，一方面在一定程度上阻止了其破裂，所以较少出现蛛网膜下腔出血；一方面使得术中需要特殊的显微外科技术才能将其暴露并完全夹闭。而且无法在颅内控制动脉瘤近端，需要在开颅前暴露颈部颈内动脉。
颈内动脉-眼动脉瘤根据其大小分为三型：9mm以下为小型、10mm-24mm为大型、25mm以上为巨型。根据其起源分为四类：
（1）眼动脉起始处的颈内-眼动脉瘤；
（2）起源于颈内动脉内侧和下内侧壁的垂体上动脉瘤；
（3）起源于颈内动脉后或后内侧壁的颈内动脉后壁动脉瘤；
（4）起源于颈内动脉海绵窦内段并延伸至蛛网膜下腔的部分海绵内动脉瘤。
手术入路有两种：同侧入路和对侧入路。行同侧入路时，对靠近颅内颈内动脉近端的动脉瘤，需要去除前床突和视神经上壁，以便安全地牵开视神经，暴露动脉瘤颈。该入路的缺点是容易造成视神经损害。由于颈内动脉-眼动脉瘤大多起自颈内动脉的内侧壁，所以有人提出对侧入路，以减少对视神经的损伤，对侧入路的关键是视交叉前池的大小。Fries报道了51例共58个颈内动脉-眼动脉瘤的手术治疗效果，对其中9例病人10个动脉瘤采用对侧入路。结果术后发生视力损害或术前视力无好转的病人均在同侧入路组，可能是术中牵拉视神经或视交叉不当引起；而对侧入路组中，术前有视功能损害的病人术后均得到改善。由此Fries提出术前如何决定采取同侧还是对侧入路的原则，即对于适宜外科治疗的巨大动脉瘤、将视神经或视交叉向上内或内侧推移的小型和大型动脉瘤，应采用同侧开颅；而起源于内侧，上内侧或上方将视神经或视交叉向上，向上外侧或外侧推移的小型或大型动脉瘤应采用经对侧入路。
颈内动脉结扎术作为一种姑息性的间接治疗方法，因有造成脑缺血的危险，随着显微神经外科的不断进步，目前已较少独立应用。
颅内多发动脉瘤
颅内多发动脉瘤指病人颅内同时存在2个或2个以上的动脉瘤，可能的病因有局部因素（多处动脉壁发育性缺陷）和全身因素（动脉性高压）两种。MIA的发生率占动脉瘤的5%-33%（平均15%-20%），绝大多数位于颈内动脉系统，少数位于椎-基底动脉系统。其好发部位依次为后交通动脉、大脑中动脉、前交通动脉和眼动脉。
手术前判断破裂动脉瘤的部位是至关重要的。位于前交通动脉者破裂的危险性最大，而位于大脑中动脉者破裂的最少。动脉瘤形状不规则者出血的可能性最大。Vajda等指出，[4]在脑血管造影证实的动脉瘤附近，如CT有出血表现是确定破裂动脉瘤的最可靠的证据。动脉瘤的大小对诊断有较大的帮助。在大脑中动脉，颈内动脉和前交通动脉处，直径小于1cm的动脉瘤与1-2cm的动脉瘤相比，破裂的可能性要小得多。Nehls等提出根据CT、脑血管造影和临床资料来确定破裂动脉瘤的部位：
（1）排除硬膜外动脉瘤；
（2）根据CT显示的出血部位来确定。纵裂出血提示大脑前-前交通动脉瘤；后颅窝出血一般为椎-基底动脉瘤造成。
（3）血管造影显示的局部占位或血管痉挛的征象；
（4）观察动脉瘤的大小和形状，如大小相似则考虑较大的动脉瘤；
（5）参考临床体征进行定侧和定位；
（6）EEG的局部异常；
（7）重复脑血管造影，寻找动脉瘤新出现的征象或大小形态的改变；
（8）如果上述标准仍未确定出血部位，则选择最易出血部位的动脉瘤。
通过综合分析，绝大多数破裂动脉瘤的部位在术前都可以得到确定。
对MIA中已经破裂的动脉瘤应尽早手术治疗，但对未破裂动脉瘤的处理目前尚有较大争议，主要原因是未破裂动脉瘤的自然过程（尤其是死亡率）尚未完全明了。但由于手术设备、显微神经外科和麻醉技术的快速发展，动脉瘤病人手术后的死亡率和致残率明显下降。动脉瘤的出血每年为1-2%，因此，手术尽量夹闭所有动脉瘤（包括破裂和未破裂的动脉瘤）的观点正逐渐被人们所接受。Juvela报告了131例MIA病人，仅将破裂动脉瘤夹闭后平均随访13．9年，27例发生再次出血，其中死亡14例，死亡率为10．7%，高于当时动脉瘤的手术死亡率。表明对未破裂动脉瘤的手术治疗效果优于保守治疗。
MIA可一期手术或分期手术。有人认为，破裂动脉瘤夹闭后会引起血流动力学改变，另外术后一些治疗方法（提高血压和扩充血容量等0增加了其他动脉瘤破裂的危险性，因此如病情允许，应将所有动脉瘤的手术尽量一次完成。也有人认为，一期手术处理多个动脉瘤，由于手术操作增多，术后并发症的发生率和手术死亡率将会增加，因此主张一期手术夹闭破裂的动脉瘤，二期手术处理其他未破裂的动脉瘤。目前多数学者认为，如情况允许，对出血动脉瘤和所有未出血动脉瘤的处理应尽量一次手术完成；在MIA比较分散，一次手术处理困难的情况下，先处理破裂动脉瘤和力所能及的未破裂动脉瘤，二期手术再算是其他未破裂动脉瘤。至于首次手术的时间，类似单个动脉瘤破裂的处理，即争取在早期（发病后7天内）完成手术；二期手术原则上也要尽快进行。
大多数手术治疗的结果显示，MIA病人的预后基本与单发动脉瘤相同。除手术夹闭外，一次性栓塞多个动脉瘤也已有报道，并取得了较好的效果。总之，MIA的治疗效果与治疗原则，手术适应证和手术时机的选择及手术技巧有密切关系。
椎-基底动脉瘤
椎-基底动脉瘤也称作后循下动脉瘤（aneurysms of posterior circulation），指来自颅内Willis动脉环后部的动脉瘤，包括椎动脉，基底动脉主干，分叉部，大脑后动脉，小脑后下动脉等。动脉瘤的部位以基底动脉分叉部最常见，其次为大脑后动脉，基底动脉和椎-基底动脉交界部。
椎-基底动脉瘤的临床特点明显区别于颈内动脉系统动脉瘤。前者体积普遍较大，多呈巨大的球形，且多伴有动脉硬化，甚至呈动脉的扩张和迂曲，这在颈内动脉系统少见。术前CT或MRI容易发现病变。脑干症状和动眼神经麻痹较常见。后者是基底动脉顶端和大脑后动脉瘤的常见表现。内壁有血栓形成的大的椎-基底动脉瘤导致的各种颅内出血少于颈内动脉系统动脉瘤，而小的动脉瘤破裂出血的机会与前循环差别不大，制订手术方案时要予以考虑。
椎-基底动脉瘤内多含血栓，体积较大，往往对邻近重要脑组织或颅神经造成压迫。过去，由于病变位置深在，解剖结构复杂，常有变异，直接手术治疗比较困难。随着一些术式的采用和经验的积累，开颅手术夹闭动脉瘤蒂，切除瘤内血栓使其缩小，解除对脑干或颅神经的压迫，是当前最理想的治疗方案。
目前常用的手术入路有：
1、颞下入路：适用于低于后床突水平的基底动脉顶端动脉瘤，大脑后动脉瘤，斜坡中上部位的基底动脉干动脉瘤，该入路能良好地显露穿动脉与动脉瘤的关系。缺点是需要牵拉颞叶和动眼神经，对侧大脑后动脉第一段及其外侧的穿动脉显露比较困难。
2、翼点入路：该入路能很好地显示露基底动脉末端，大脑后动脉及小脑上动脉，同时可以控制前循环，特别适用于瘤颈位于或高出床突水平的基底动脉瘤。缺点是操作空间比较狭小，不能充分显露瘤颈后方的结构，不利于看清和保护穿动脉。
3、后颅窝正中开颅：适用于位于斜坡下1/3的基底动脉干动脉瘤和小脑后下动脉瘤。
基底动脉干梭形动脉瘤多由于动脉粥样硬化引起，临床上常表现为压迫症状而不是动脉瘤破裂出血，因此一般不主张直接手术治疗。有些后循环动脉瘤难以直接夹闭，但是其载瘤，血管重建不失为一个重要的治疗方法。
手术效果在相当大程度上取决于术者的技术和经验，选择正确合理的手术入路非常重要，围手术期的处理也一定程度地影响手术效果。应该指出的是，尽管手术可以取得比较好的效果，仍有一些后循环动脉瘤不适于直接手术治疗。