顾晋：结直肠癌诊治中的误区

我的标注：同道们，请区别对待结肠癌和直肠癌！结肠癌通常不推荐常规行新辅助治疗。直肠癌术前治疗：T3的直肠癌（中下段，12厘米以下）都应该接受术前的放化疗，不管淋巴结状态如何。术后化疗如何做，是否检测MSI，最好有经验丰富的、专业的肿瘤内科医生参与！

2014年POST-ASCO会议信息交流会于6月底在广州隆重召开，来自于北京肿瘤医院的顾晋教授带来《结直肠癌诊治中的误区》的精彩讲座，顾教授主要针对外科医生，指出目前总体上存在结肠癌过度治疗、直肠癌治疗不足的问题，分别阐述了结肠癌和直肠癌的诊疗误区。医脉通整理了讲座中的精华内容，以飨读者。

北京肿瘤医院顾晋教授

结肠癌的治疗误区

目前结肠癌的治疗中，过度治疗的问题比较普遍。主要存在以下三个误区：没有术前分期；术前的“新辅助”化疗；手术后的辅助治疗过度。

结肠癌的术前分期非常重要，没有规范的术前分期将会对后续的治疗产生极大的影响。结肠癌术前分期是TNM分期的方法，手段包括纤维全结肠镜（排除多原发），活检病理，腹部CT，还需要用胸部CT来排除肺转移。

结肠癌和直肠癌尽管统称为结直肠癌，但是二者在解剖学基础、诊断和术前治疗、手术关注点、术后治疗和预后上都存在差别。对于术前治疗，很多人认为直肠癌有术前治疗，结肠癌是不是应该也有术前治疗，实际上，结肠癌通常不推荐新辅助治疗。但遇到以下情况可予以考虑：结肠癌肝转移；局部晚期；T4b侵犯临近脏器（十二指肠，肝门，输尿管，腹壁等）；广泛肿大融合淋巴结。在这些情况下，估计不能达到R0切除时才考虑做术前新辅助治疗。

结肠癌术后辅助治疗的过度治疗较为普遍，主要原因为：没有病理pTNM分期；一些外科医生不知道是否要化疗；外科医生不敢说“不化疗”；恶劣的医疗环境。对于T3NOMO-IIa期和T4NOMO-IIb期的病人，如果没有高危因素，临床医生可以不进行辅助化疗。其中高危II期结肠癌包括：脉管癌栓；淋巴管侵犯；分化程度差；神经侵犯；穿孔；CRM+；T4b；淋巴结<12枚（如果说明淋巴结为阴性，至少有12个淋巴结阴性）。总体来讲，如果病人淋巴结阳性，或有远处转移，或肿瘤巨大侵犯周围脏器时，或有ii期高危因素，术后要进行化疗。< p="">

直肠癌的治疗误区

直肠癌的治疗误区主要在于：术前治疗不足；早期局部切除问题；术后辅助化疗问题；新辅助放化疗完全缓解怎么办？

结肠癌和直肠癌在T3和T4的定义上存在区别：中低位直肠癌，T3是指直肠固有肌层以外的所有系膜组织。只要没有侵犯周围器官组织及壁层腹膜，就属T3。如果肿瘤侵犯了周围组织，包括女性病人的子宫、附件、膀胱、盆壁等就应该归为T4。这一点和结肠癌的分期不同，结肠癌由于有浆膜，所以如果肿瘤侵犯至浆膜层，我们可以定义为T3，超出浆膜，侵犯至周围器官则认为是T4。直肠癌的术前分期一般采用盆腔增强MRI，经直肠腔内超声，腹部增强CT（肝胆胰），胸部平扫CT。

直肠癌术前治疗：T3的直肠癌（中下段，12厘米以下）都应该接受术前的放化疗，不管淋巴结状态如何：1、可以单纯放疗：短疗程5x5GY，5f；长疗程50.4Gy，25f。2、可以放化疗：5-Fu为主，不做联合化疗；3、一般不做单纯化疗。

术前放化疗完全缓解后怎么办？要进行严格的术前评估确认是否完全缓解：多点穿刺病理（-）；没有淋巴结转移；MRI未见肿瘤；DRG未及肿瘤。确认后进入“等待和观察”组，一般预后还是比较好的，但是也存在复发的情况，如果出现复发，就需要进行手术。

早期直肠癌的局部切除是有严格指征的，只有满足以下要求，才能进行经肛门切除：仅适用于T1肿瘤；侵犯肠周径<30%；肿瘤大小<3cm；切缘阴性（距离肿瘤>3mm）；活动，不固定；距肛缘8cm以内；内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；无血管淋巴管浸润或神经浸润；高-中分化；治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。

术前pT1，术后pT2怎么办？很多医生常见的办法是扩大切除，需要特别强调的是，千万不要再做扩大切除，可选择根治手术或者放化疗。

局部切缘阳性如何办？同样不能做扩大切除，可选择根治手术或者放化疗。外科医生不要被病人牵着鼻子走。

直肠癌术后辅助治疗原则：只要是pT3，就应该辅助化疗；或有淋巴结转移的就应该化疗。直肠癌做过术前放化疗的，达到ypT3N0M0及以上的，应该进行术后化疗。

术前肠道准备方面，结直肠癌也存在差别：结肠的手术可以不采用术前肠道准备；而直肠癌需要行术前肠道准备。

一些概念和理念

孤立肿瘤细胞（isolated tumor cells，ITC）：淋巴结中发现ITC对预后的影响还不清楚，即使淋巴结中发现了ITC也不能标称N+，应该标记为pN0（i+）。

Tumor Deposits（TD）：在CRC淋巴结引流区域，发现的包含有肿瘤的独立结节，分布于结肠或直肠的系膜周围，其中没有淋巴结的组织结构。

N1c定义：无区域淋巴结转移，但在浆膜下或无腹膜被覆的结肠或直肠旁组织存在单个癌结节（卫星灶）。

T1-2病灶，没有区域淋巴结转移，但是有TD，仍然应该算N1C。

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