宫腹腔镜在不孕症中的应用和进展

宫腹腔镜在不孕症的诊治方面有着其不可替代的最重要的功效。近20年来，由于解决了宫腹腔镜手术的安全性和各种手术器械的突飞猛进，使绝大部分以往必须进腹进行不孕症矫治术的患者现在可在腹腔镜下完成手术；而许多因宫腔因素导致的不孕症，则可借助宫腔镜手术得以矫治。从而给广大不孕症妇女带来了福音。

一、不孕症的腹腔镜检查

（一）适应症和意义

不孕症病人是腹腔镜检查的适应症之一，怀疑可能有子宫内膜异位症或输卵管病变者尤其适宜。

1.HSG正常者。腹腔镜可发现HSG未能发现的某些盆腔粘连或盆腔子宫内膜异位病灶以及某些卵巢疾病。

2. HSG不正常者。腹腔镜可了解输卵管病变的确切性质及严重性，以便决定进一步治疗方案。

（二）手术时间的选择

一般在卵泡期进行（即经净3-7天内）；若需了解排卵功能的应安排在早黄体期检查；经前检查有利于盆腹腔子宫内膜异位病灶的肉眼辨认。但黄体期输卵管通液术可能由于漂浮的内膜将宫腔内输卵管开口覆盖造成输卵管高位阻塞的假阳性结果，甚至可能将内膜阻塞输卵管，因此这一时期避免进行输卵管通液术。

（三）检查项目及要点

1.盆腹腔全貌 首先检查整个腹腔，包括上腹部，以排除由腹腔脏器病变累及盆腔的可能性。置子宫操纵杆能移动子宫位置，充分暴露盆腔各个部位，然后病人处低头仰卧位。右下腹髂前上棘内、下2横指作第二穿刺点进入血管钳或吸引器推开在盆腔的肠曲观察盆腔全貌，有助于对盆腔疾病作出初步诊断。

2. 局部系统检查

（1）子宫 观察子宫大小、形态，有无影响生育的病变，比如腺肌症、肌瘤，并根据圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带之间的解剖关系判断有无子宫畸形。

（2）输卵管 须对输卵管全长各段作仔细检查，借助输卵管美兰通液可更清楚地观察到输卵管浆膜面间粘连造成的输卵管扭曲和腔内阻塞部位。子宫输卵管连接处梭形水肿提示峡部结节性输卵管炎；此处经宫腔插管的加压通液，美兰液不能进入输卵管，宫底变兰是美兰进入血管和近段阻塞的证据，然后沿峡部检查壶腹部的直径、活动度、与卵巢有无粘连及浆膜面有无粘连与浆膜面有无内膜异位病灶，最后了解输卵管卵巢是否正常和伞端有无粘连或闭锁。

（3）卵巢 应注意卵巢功能活动的形态学证据，包括卵泡、黄体、排卵孔。卵巢形态学检查对某些内分泌疾病的诊断有帮助，如多囊卵巢，对抗性卵巢。卵巢内膜异位常发生与阔韧带后叶的粘连，往往需仔细观察才能发现。

（4）腹腔液 吸取腹腔液暴露后陷凹和骶韧带。后陷凹经血池常提示盆腔存在活跃的子宫内膜异位病灶，可作CA125测定；腹腔液的生化和微生物研究对诊断盆腔感染和检测病原体有价值。

（5）盆腹膜 应注意检查盆腹膜上的内膜异位病灶及粘连部位。首先是肉眼观察，内窥镜有放大作用,能发现很小的腹膜内膜异位病灶。

1）内膜异位的肉眼诊断 根据种植病灶的分布、色泽、引起粘连和累及器官的特点诊断。

l 分布部位 常见分布部位是骶韧带、陶氏窝、膀胱反折、卵巢窝盆侧腹膜。卵巢和输卵管及阑尾表面也可见到呈散在斑点斑块或弥漫分布。大多位于腹膜浅表，在骶韧带和卵巢常见深入的病变，有时累及直肠肌层。

l 色泽 依病程不同呈多种表现。陈旧性病灶呈紫蓝色，棕黑色斑块；出血病灶呈火焰状，暗红色瘀点、瘀斑或紫血泡；早期病损呈粉红色疱疹、小水疱或半透明腺体样赘生突起，甚至仅呈充血，血管增生，移近内窥镜方能发现。

2）热－色试验 用于检测内膜异位的原理是含铁血黄素效应。内凝器温度控制在100－120℃，组织加热后蛋白质凝固变白色，病损部位含铁血黄素变黑棕色；这是一种根据组织化学颜色反应的诊断法；其优点是能检测到肉眼不易辨认的内膜异位早期病损，定位准确，内凝器探到的病灶不会遗漏。热－色试验还可用于盆腔粘连的病因诊断，属内膜异位的出血性粘连，粘连的边缘和分离的基底面内凝后变黑棕色，而炎性粘连无上述颜色变化。

二、不孕症的腹腔镜手术

现代的腹腔镜技术已能在诊断的同时施行不孕症的微创矫正手术。

（一）手术原则 恢复生殖器官功能的完整性，避免术后粘连再形成，严格遵循显微手术的原则进行腹腔镜手术。

（二）手术种类和技术

1. 盆腔粘连分解术 分离包裹输卵管和卵巢的粘连及子宫后方的粘连，恢复和重建内生殖器官正常的解剖关系。

2. 输卵管手术

（1）伞端成形术 是指伞端结构存在的输卵管末端阻塞再通和伞端的重建术。这种病变的伞端结构包裹在内；末端闭锁仅限于伞端粘合者常是部分阻塞，其表面被纤维素层覆盖者可导致完全阻塞。

伞部成形法：第一步 通过加压输卵管通液的压力膨胀和自旧伞孔插入分离钳机械性分解伞端粘连。第二步 分离钳保持开张状态回抽使伞端粘膜外翻。伞端粘合者很易通过通液法突破旧伞孔，但表面有纤维素覆盖疤痕形成者须在表面电凝或内凝后用显微剪刀剪开伞孔再进行第二步操作。

（2）伞端前输卵管开口缩窄环切开术 少数情况下输卵管伞端外观形态正常，输卵管通液时发现输卵管壶腹部开口处狭窄造成伞端闭锁，此时应采用电针在输卵管系膜的对侧，从伞端末端开始通过狭窄环切开壶腹部，以松解输卵管开口处的缩窄环。

（3）输卵管造口术 如果输卵管远端完全阻塞，形成输卵管积水则需末端造口。输卵管盲端凹陷处为旧伞孔所在，可见沿伞孔的呈车轮放射状的疤痕线延伸。造口方法：输卵管通液使壶腹部扩张，在输卵管盲端中央凹陷处内凝后切开达管腔，沿无血管疤痕线剪开盲端，再以无损伤抓钳深入管腔2cm，钳夹输卵管粘膜使外翻，将新开口外翻的粘膜边缘用0000可吸收线缝合2－3针固定到输卵管浆膜上。

（4）输卵管吻合术 用于输卵管绝育的再通，偶尔也用于输卵管中段阻塞的矫治。

3. 卵巢手术 促进生育的腹腔镜卵巢手术介绍两种：

（1）卵巢多点活检和卵泡穿刺术，为改良的卵巢楔切术，适用于多囊卵巢患者。活检创面内凝止血，创面内凝后蛋白保护膜形成，不需缝合。

（2） 卵巢内膜异位囊肿剥出术 以点状内凝器在卵巢囊肿表面形成内凝带后剪开囊壁，吸去囊液并扩大切口，用活检钳卷夹剥出囊壁，创面仔细内凝止血并缝合关闭卵巢创面。

4. 盆腹膜内膜异位病灶的破坏或切除术 盆腹膜异位病灶可采用切除，凝固破坏或激光气化。切除可用活检钳、剪刀或CO2激光刀；凝固破坏有激光凝固、电凝和热内凝等。对于面积较大或较广的盆腔内膜异位，切除法易留下腹膜创面；电凝和激光凝固破坏法或气化适用于较小的可见病灶，因为较大面积病灶的电凝和激光气化易导致过多烟雾，组织碳化颗粒不易清除，且术后留下腹膜创面；另外，电凝易发生电火花和难以控制深度，并可能发生临近组织的意外损伤，激光凝固和气化定位较电凝为安全。热内凝是电流使器械升温，再用加温的器械接触组织；电流并不直接通过人体；内凝固温度控制在100－120℃，热的组织渗透深度为2－4mm，足以破坏盆腹膜上的内膜异位病灶。另外，热内凝定位准确，无邻近组织的热辐射损伤；内膜异位病灶中的含铁血黄素对热内凝有特异的颜色反应，使内凝器探到之处的病灶，特别是肉眼不易辨认的病灶不会遗漏；而且，内凝后的组织表面形成一层蛋白保护膜，术后无创面，不会发生术后粘连。因此，热内凝固是破坏盆腔大面积内膜异位病灶最为有效，安全的方法。

5.其它手术：如在手术中发现子宫肌瘤即可进行肌瘤剔除，并予缝合。

（三）防止术后粘连的措施

粘连形成的因素有：局部缺血、牵拉腹膜和感染。浆膜面干燥、过多的缝合、手术时间延长和手术中创面的渗血等均是造成术后粘联的罪魁祸首。降低这些因素的方法有 ①严格遵循显微手术原则；②术中避免出血；③使用可吸收线缝合；④术后盆腔清洗；⑤消除愈合组织形成的纤维桥；⑥创面阻隔措施；⑦采用激素或其它药物

1.显微手术技术 精细轻巧的手术是预防术后粘连的关键。显微手术不仅包含应用放大的操作，而且还包括下述精细手术的全部原则：①应用显微手术器械②钳夹组织要轻巧③持续灌洗保持组织湿润④仔细止血⑤应用性的精细缝线⑥组织对合要精确。当前的腹腔镜能达到上述显微手术的要求，但需要技术的训练和合理应用器械的培训。腹腔镜手术是在密闭的腹腔内引进操作器械完成的，避免了脏器浆膜面因纱布垫和术者手套触摸的摩擦损伤。根据临床多中心研究，腹腔镜手术较剖腹手术的术后粘连降低。腹腔镜的不孕症矫治术的成功率较剖腹的同类手术高，其主要原因是腹腔镜手术降低了术后粘连。

2.盆腔灌洗 术中和完成手术后采用平衡液灌洗盆腔，清除腹腔内血液，纤维蛋白及任何溢出的液体（来自内膜异位囊肿或其它卵巢囊肿）是降低感染和预防粘连的有效措施之一。在凝血块形成之前清除血液很容易；大的凝血块则往往因不能吸进吸引管，钳夹易碎，使取出困难。在灌洗液中加入肝素可减少血液凝结，有利于盆腹腔血液的清除。

一旦手术结束，应在降低腹压的情况下，注入灌洗液冲洗创面，并让盆腔浸没在灌洗液中检查有无出血并追踪出血来源，仔细止血。盆腔检查完毕后，洗出盆腔灌洗液，将病人体位转为平卧位或足低位，使聚集于上腹部的血液和或灌洗液引流到盆腔洗净。

3辅助措施

显微手术技术和腹腔镜手术在防止手术粘连的价值已被广泛认识。但即使在采用显微手术技术的粘连分解术仍常发生术后粘连，包括已做手术处理的原解剖位置的粘连再形成和由于手术创伤的其它部位的粘连形成。因此在发展显微手术的同时，医学辅助措施广泛应用于不孕症矫治术预防术后粘连，用的最广泛的有以下几种

抗生素 降低感染危险性

皮质类固醇 抗组胺制剂，抑制成纤维细胞移行，稳定溶酶体，降低血管渗透性。

尿激酶，链激酶等 促进纤维蛋白的溶解和吸收。

物理阻隔法（液体或固相生物膜）

应用激素造成低雌激素及或孕激素环境

腹腔镜下的不孕症矫治手术损伤小，术后肠功能恢复快，加上术中术后预防粘连的措施，大大降低了术后粘连的发生，可取得较进腹手术更高的疗效，具有广阔的应用前景。

三、不孕症的宫腔镜诊断和手术

（一)指征 临床症状和超声等辅助检查提示宫腔占位病变、宫腔粘连及需宫腔镜联合诊断和治疗输卵管阻塞性病变。

（二）手术 包括

1）息肉及粘膜下肌瘤切除术：可予电切，避免复发，影响生育少；

2）宫腔粘连分解术（包括输卵管宫腔开口处粘连）：安全又有效；

3）子宫纵隔切除术：常在B超或腹腔镜监视下实施手术；

4）宫腔内异物残留取出：如过期流产机化物、胎骨及宫内节育器等；

5）输卵管插管通液术：可在直视下进行；

6）输卵管间质部和峡部阻塞的插管疏通术，需在腹腔镜监护下进行，以避免插管穿孔损伤。

（三）能源选择及能源应用注意点

不孕症患者宫腔镜手术要避免能源对子宫内膜和子宫肌层的辐射损伤。采用宫腔镜的双极电切割（等离子）适合于宫腔粘连术、子宫纵隔切除术及子宫内膜息肉和粘膜下肌瘤切除术等各种手术，具有热辐射损伤小的优点，是值得推荐的新能源。

四、不孕症的诊断与治疗程序

通过询问病史排除常见的不孕原因；通过查体排除因内外生殖器炎症或其他原因引起的不孕，然后通过辅助检查进行综合判断：

月经正常→B超检查 正常→HSG→检查免疫系统或病源微生物。如果所有检查都没有发现不孕的原因，建议进行宫腔镜或腹腔镜检查。HSG异常，宫腔内有占位病变→宫腔镜检查，如发现有息肉、肌瘤、粘连、纵隔及异物等，予手术处理；如果是输卵管近端堵塞，可做宫腔镜下输卵管插管通液术；如果输卵管远端堵塞、积水，应做腹腔镜下成形造口术。

月经异常：月经稀少或闭经→内分泌检查。同时行B超检查，考虑PCOS者，可药物治疗或做腹腔镜卵巢打孔术。月经延长、经血多→B超检查→宫腔镜、病理检查。

对不明原因的不孕症患者有条件进行一次宫腹腔镜检查是非常必要和有效的。