肩关节多向不稳

什么是肩关节多向不稳？Multidirectional instability of the shoulder, MDI

肩关节多向不稳，也称肩关节非创伤性不稳，是肩部盂肱关节在多个方向上的松驰。当病人肩关节周围韧带变得松驰时就会发展为肩关节多向不稳。这种松驰可以是自然情况（出生即有），也可以是后天发展而来。很多MDI病人热衷于过顶（Overhead）运动（如体操、游泳、投掷运动、棒球、网球等），反复牵拉肩关节囊到活动范围的极限。这些韧带过分牵拉，允许肩关节脱位或半脱位，这些增加的活动度导致反复的小创伤，严重时造成盂唇的撕裂或肩袖的撕裂。

MDI病人经常还有其它关节韧带的松驰，过伸膝、肘等较为常见。这些病人常患双侧肩关节MDI。因为有很多患有MDI的运动员非常成功，所以有一种争论：是关节松驰使这些运动员表现优秀还是运动锻炼反复牵拉关节造成的松驰。

肩关节多向不稳的症状是什么？

肩关节多向不稳的症状、问题一般与反复发作脱位有关

n反复半脱位常使病人对某些日常活动怀有恐惧感

n描述的症状较为模糊，如肩部位置不明确的疼痛。手臂在活动到某些位置时病人感到某种异样、不舒服

n关节内炎症导致的疼痛

n病人可以有盂唇和/或肩袖损伤的体征，反复增加的活动度可以导致这些损伤

怎么样诊断肩关节多向不稳？

详细询问病史和体检查是诊断的关键。

1．典型病史有

●多关节松驰的病史

●无暴力导致脱位的肩关节脱位病史

●最近有不稳定发生

2．询问病史可能发现最近受伤、明显脱位，或者运动（或训练）的改变而使以前健康的肩关节发生不稳定。

3．肩关节活动度的检查非常重要。通过活动手臂，医生可以评估肩关节的最大活动度。尽管可能只有一侧有症状，多向不稳性松驰可能存在于双肩。肩关节多向不稳病人的患肩在多个方向上活动度增加，可以在一个或多个方向上活动产生症状。肩沟试验（sulcus test）时如果活动度超过50px以上即提示MDI的存在。MDI的诊断依据有肩关节总体活动度的评估，医生查体时症状的诱发以及肩沟试验。

4．进一步检查主要以影像学为主：

●X线片主要用于排除有无需要治疗的合并损伤。偶尔可以发现导致肩关节不稳的先天畸形

●MRI可以发现肩关节疼痛的其它不同原因，这时仅通过康复治疗是不够的

5．肩关节镜检查肩关节镜可以使医生通过小的光纤维看到盂肩关节的内部结构，可以发现相关损伤，如肩关节增加的活动度和反复创伤导致的盂唇损伤和肩袖的非全层损伤。这些损伤可能通过关节镜同时得到治疗。病人进而接受康复训练而达到肩关节的无痛状态。

肩关节多向不稳如何治疗？

肩关节多向不稳的治疗要体现个体化原则，针对每个病人制定不同的治疗方案。

1．非手术治疗

大多数MDI病人都可采用非手术治疗，即强调肌肉康复的物理治疗。康复训练主要集中加强肩袖肌肉和肩胛骨周围肌肉，加强的肌肉可对肩关节提供动力性稳定，这对缺乏静力性（韧带）稳定的肩关节尤其有意义。

绝大多数病人（约90%）坚持康复训练至少半年后即可消除疼痛症状。继续按医生的计划每天或每周进行锻炼很有可能成功康复。

物理治疗后症状未缓解的病人是治疗的难题。只有大约70－80%的病人肩关节最后获得长期稳定，其中60－70%达到不稳定发生前的运动水平。

2．手术治疗

最难处理的病人是经过康复后症状仍然存在的运动员。运动员经常会因为增加的关节活动度而在自己的运动项目中取得成功，所以只有病人充分了解MDI后方可考虑手术治疗，并且他们也要清楚在通过外科手术获得肩关节稳定性的同时要失去部分活动度。肩关节能够随意脱位的病人最不适宜手术治疗，外科手术对他们很难取得成功。

（1）传统手术方法

治疗MDI的传统手术方法是减小肩关节囊、缩小盂肱关节活动度，该开放性手术操作称作下部肩关节囊广泛松解、重叠术。

●肩关节囊下部切开、重叠以紧缩韧带、使关节囊缩小

●该手术操作过程中，离断肩胛下肌止点以进入肩关节囊，手术结束时重新附丽

●在仔细筛选的病人中该手术成功率约为75%。（详细询问病史和体检的认为适合手术的病人）术后肩关节丧失活动度较多，所以运动员可能不能够重返赛场。

（2）关节镜技术

近年新发展的关节镜技术可以治疗肩关节多向不稳。用关节镜缝线缝合重叠的关节囊以减少关节囊。该技术非常令人振奋，尤其对需要肩关节稳定性又要保留关节活动度的运动员更加诱人。

（3）手术治疗的并发症是什么？

最常见并发症是肩关节不稳的复发，即使在细心挑选的病人中复发率仍为20%或更多，并发症还有手术后关节僵硬和丧失部分活动度，然而获得稳定的同时丧失部分活动度是可以接受的。外旋平均丧失10°，约5%的病人外旋丢失超过10°。其它并发症有大多数手术共有的感染、神经损伤或血管损伤。

肩关节多向不稳的功能康复

1．非手术治疗的康复

肩关节多向不稳的康复过程较长，通常需要6个月的物理治疗康复方案。如果理疗成功，需要继续进行维持理疗方案以防止不稳定的复发。如果6个月的理疗没有控制不稳定，则需要进行手术治疗。

2．手术治疗的康复

●术后4－6周，病人佩带吊带以保护在愈合期内修复的组织

●该制动期间，轻柔活动肘、腕关节

●初期愈合完成后，病人开始缓慢、渐进地物理治疗以恢复关节活动度，最后加强肩关节力量练习

●接受开放性手术治疗的病人康复方案应保护肩胛下肌（因该肌肉止点在术中离断，又重新附丽）

●接受关节镜下热稳定治疗的病人需要更长时间的制动（通常最多8周），以使疤痕组织替代热处理组织。疤痕组织的形成对该手术的成功是必需的，因为热处理组织有拉长的危险

●修复术后9－12月限制全力参加运动

常见问题回答

1．什么是MDI？

答：MDI指伴有不稳定的肩关节多方向松驰，该不稳定常由于肩关节支持韧带的松驰、拉长，韧带拉长后导致盂肱关节活动度增加。

2．物理治疗能成功治疗MDI吗？

答：研究表明很多病人（80%）仅通过物理治疗即可改善症状。病人配合每天的维持理疗方案最有可能获得成功。

3．如果我需要手术稳定肩关节，我可能丢失多少活动度？

答：丢失多少活动度不一定。正常活动度的肩关节在90°外展位时（肘关节指向外侧）外旋角度为80－120°（在肩关节活动度增加的投掷运动员中外旋角度也增大）。手术后获得稳定的肩关节在90°外展位时外旋角度平均为90°。早期关节镜治疗结果提示丢失的活动度减少，但尚需进一步评估。

4．如果我不想要一个大手术切口，那该手术可以在关节镜下进行吗？

答：关节镜技术还在继续演变和进步，短期随访结果表明关节镜成功率和开放手术相当。尽管初期治疗结果很令人鼓舞，尚需长期研究以进一步证实。