三镜联合微创治疗胆结石

近年来使用腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜治疗胆道系统结石已成为一种趋势，但其中任何一种方法单用时都有其局限性和不足之处。三镜联合起来治疗胆道系统结石能够取长补短，将微创技术的优势发挥到极至。

腹腔镜和胆道镜联合应用

腹腔镜胆囊切除(1aparoscopic cholecystectomy，LC) +经胆囊管探查胆总管取石术。LC术中经胆囊管取石，可一次手术解决两个问题，其术后并发症和恢复过程与 LC相似。但此术易受胆囊管径的大小、长度、以及走向限制，同时受结石的大小和数目影响，仅有大约30％的患者适合行该手术。

LC+腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)具有成功率高、创伤小、并发症少等优点，目前被认为是治疗胆总管结石（common bile duct stones, CBDS）的最佳方法。病人体位和腹壁操作孔的位置同腹腔镜胆囊切除术，先行LC，然后分离、显露胆总管前壁。穿刺证实后，沿胆总管纵轴切开胆总管约1.0cm，由剑突下穿刺孔置入胆道镜并进入胆管，先检查肝内外胆管并取出结石，胆道镜最好能够进入十二指肠。腹腔镜、胆道镜联合手术和开腹手术效果对比，结果两组结石均全部取净，手术时间无显差异，但两镜联合手术组平均住院天数明显短于开腹手术组。其优点显而易见。

腹腔镜和十二指肠镜联合应用

随着内镜技术及取石器械的发展，经十二指肠镜胆总管取石已成为胆总管结石治疗的主要手段之一。十二指肠镜取石需行十二指肠乳头切开(endoscopic sphincterotomy，EST)或气囊扩张(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)。腹腔镜术和十二指肠镜术治疗胆管结石应该同时实施还是分阶段实施较有争议。一般分两个阶段，尤其是合并胆源性胰腺炎、梗阻性胆管炎者。即对怀疑或确定胆总管结石的病人在LC前行十二指肠镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiogancreatogrphy, ERCP），行十二指肠镜下取石并鼻胆管引流术，成功率为95％以上，待病情稳定后，后期再实施LC。

腹腔镜和十二指肠镜联合应用适用于胆囊结石合并胆总管结石或十二指肠乳头炎、十二指肠乳头狭窄及其导致的胆源性胰腺炎、梗阻性胆管炎患者。

腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜三镜联合应用

胆道结石往往病情复杂，单靠一种或两种内镜有时很难达到微创治疗的目的，因此需要三镜联合。术前利用十二指肠镜完成内镜下乳头切开取石、鼻胆管引流术（endoscopic nasobihary drainage, ENBD），腹腔镜下行 LC、胆总管切开，胆道镜完成胆道探查取石，冲洗胆道后或I期缝合胆总管，或置T管引流术。腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜联合应用完成LCBD，充分发挥各镜的优势，既提高诊断准确率，尽可能取尽胆管结石降低残石率，亦简化了胆石病治疗的操作难度，提高了微创治疗的成功率。

尽管“三镜”联合微创技术具有诸多优势，但目前仍处于探索阶段，三镜技术的梯次选择仍需临床上长期应用和总结。其有效的实施依赖于手术适应证和手术时机的严格选择及三镜技术的熟练操作。可以预见，随着经验的不断积累及设备、器械的更新、完善，微创技术治疗CBDS将大幅度取代传统开腹手术给绝大多数患者带来福音，也必将被广大外科和从事腔镜专业的医师所接受和应用。