为什么有些乳腺癌要进行术前化疗?

术前化疗的最基本目的有两个，首先是要改善乳腺癌全身性微小转移灶的控制效果，以此减小全身性转移机会，提高生存率；其次是改善局部控制效果，以此降低局部复发机会，或缩小局部手术范围，提高生活质量。一句话，术前化疗是为了获得更多的生存机会和更好的生活质量。

术前化疗可以在病人体质最好时充分利用全身性转移灶较小和耐药细胞较少的有利时机，更有效地杀伤包括全身性转移灶和局部病灶在内的所有癌灶。由于观察局部病灶的变化是判断化疗敏感性最可靠的方法，因此术前化疗时可以有针对性地及时调整化疗方案和用药的剂量强度，最大限度地争取化疗可以给病人带来的益处，并最大限度地避免化疗的不利影响。化疗对全身性转移灶的有效控制将有利于提高病人的长期生存机会，而局部病灶的缩小甚至消失，又十分有利于降低局部复发率，提高病人的生活质量。由于经济、文化等方面的差别，国内似乎只强调术前化疗可能给病人长期生存所带来益处，而国外还十分强调术前化疗可以显著增加保留乳房治疗的机会，而事实上术前化疗对全身性转移灶和对局部病灶的控制是同时存在的。最后，化疗的敏感性已经成为决定病人长期生存机会的重要指标之一，已经有十分确切的证据说明化疗后病灶显著缩小、尤其是完全消失的病人将来发生全身性转移和局部复发的机会都要显著下降，于是她们的生存机会和生活质量都更加有保障，这其中也包括那些治疗前病情较重的病人。因此术前化疗也等于为病人多提供了一个估计预后的手段。

有关术前化疗和术后化疗的对比研究已经有很多，回顾性研究一般认为术前化疗可能有利于全身性和局部病灶的控制，提高生存率和保留乳房手术的成功率。前瞻性随机对比资料中有关术前化疗局部益处的结论是一致的，而在其降低全身性复发率和提高生存率方面则并非所有研究都得出了阳性结果，其中有些研究发现术前化疗与术后化疗对病人生存率的影响并没有显著差异。但在这些研究中，术前化疗组病人往往不论化疗有效与否都固定要用药若干周期，既不调整方案，也不在化疗无效时立即进行手术治疗，更不进行术后化疗。病人中确有一部分化疗始终有效，这些人是可能提高生存率的；也有一部分人化疗效果并不是很好，或者在开始有效后又逐渐耐药，肿瘤后来反而有所增大，这部分人是很难从化疗获益的；另外还有一部分患者化疗根本无效，化疗结束时肿瘤甚至大于治疗前，这部分人是肯定不会从化疗获益的。对于最后一部分人，甚至还包括一部分第二类病人，不进行任何调整的术前化疗不仅没有给病人带来益处，反而耽误了治疗时机，给局部肿瘤扩散提供了更多的时间。我们不赞成在常规临床工作中采用这种为研究而研究的机械做法，主张根据病人的治疗反应及时调整治疗措施。凡化疗无效的病人，绝不应当继续应用原方案化疗而延误治疗时机；凡术前化疗仍然有效的病人，从生存机会和局部控制角度讲继续化疗总体上当有益无害。不过一旦化疗不再有效即应改变治疗方法，不应再让病灶重新生长起来，因为这很可能说明全身性转移灶也在生长。同时我们也认为，术前化疗并非在所有病人都能完全替代术后化疗，至少在手术时还有大量残余肿瘤的病人，术后治疗一般是必要的。而根据术前化疗有效与否调整术后化疗方案正是充分利用术前化疗所能提供的最重要信息、进一步争取化疗针对性的难得途径。凡术前持续有效的方案，术后都应尽可能沿用，因为病人极有可能从中继续获益；凡术前证明已经无效的方案，术后都不应再用，而以换用与之交叉耐药可能性最小的新方案为宜。换言之，术前化疗的开展不应停留在只是把化疗时间提前这一肤浅水平，而是要将治疗时机、疗效观察和治疗决策有机地结合起来。可以预见，根据术前化疗反应性调整治疗方法(包括在适当病人进行有针对性的术后化疗)会比单纯将化疗提前到手术之前更能避免无益治疗的发生，并同时提高有益治疗病人的比例。另外由于术前化疗效果好的病人，其预后要显著优于化疗效果不好的病人，其中达到病理学完全缓解的病人预后尤佳，因此尽可能开发应用高效化疗方案也必然是改善局部及全身长期疗效的重要途径。我们目前应用的高效方案就是其中的佼佼者。