甲亢的药物治疗

抗甲状腺药物治疗目前在国内应用最广。优点在于剂量调整比较方便，价格低廉，治疗后持续性甲减的发生率低；缺点是疗程较长，停药后复发率高，有时可产生较严重的药物副反应。

(1)药物：目前国内使用最多的是丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑。

(2)药理作用机制：目前认为主要是通过抑制甲状腺过氧化物酶的活性，起到阻止甲状腺激素合成的作用。 ①抑制甲状腺内碘与酪氨酸的结合，即抑制一碘酪氨酸和二碘酪氨酸的形成。②阻止碘化酪氨酸耦联成T3或T4。③丙硫氧嘧啶(PTU)还能阻止外周组织中的T4向T3转化。这一作用与剂量成正相关性，当剂量大于600mg/d时比较明显。④此组药物还可轻度抑制免疫球蛋白的生成，从而使甲状腺中的淋巴细胞减少，血循环中的TRAb下降。

(3)体内过程和作用：硫脲类药物口服后吸收迅速，20～30min即开始出现于血中，2h内浓度达高峰;可分布于全身各组织，但以甲状腺中的浓度最高。此药能通过胎盘，妊娠时慎用；乳汁中的浓度也高，故哺乳期禁用；主要在肝脏代谢，约60%被破坏，部分结合葡萄糖醛酸后排出；代谢较快，作用时间不长。丙硫氧嘧啶(PTU)在体内的半衰期仅为90s，甲巯咪唑(他巴唑)为6h，但血浆中的药物浓度与其作用的持续时间，关系并不密切，因为硫脲类药物是在甲状腺内逐渐累积后发生效应的。

(4)适应证：①青少年及儿童患者；②轻、中度甲亢；③妊娠妇女；④甲状腺次全切除术后复发，又不适用于放射性131I治疗者；⑤甲亢伴严重突眼者，可先用小剂量治疗；⑥做手术前或放射性131I治疗前的准备；⑦因伴严重器质性疾病，如严重心脏病、出血性疾病，而不能手术者。

(5)剂量与疗程：硫脲类治疗的总疗程至少为2年，大致可分为3个阶段。

①初治阶段：初治剂量需根据病情而定。对于症状严重或甲状腺肿大明显者，剂量应偏大;症状较轻、TGAb和TMAb的滴度极高、突眼明显及合并妊娠者，剂量应偏小。一般而言，对不同程度的患者，甲巯咪唑(thiamazole，tapazole，他巴唑)20～60mg/d;PTU 200～600mg/d较为适宜，均分3～4次服用。初治阶段一般为1～3个月，症状常于2～3周开始缓解，如果服药3个月症状仍无改善时，应考虑加大剂量，并检查有无干扰因素，例如服药不规则，以及服用碘剂、感染等应激情况。多数患者经3个月治疗后，多食、多汗、烦躁等症状明显改善，体重渐增，但能否进入减量阶段仍需根据具体情况而定，下列条件可供参考；上述症状明显改善，甲状腺开始缩小，颈部及心前区杂音减弱；FT4、TT4及T3均降至临界范围；在停用β受体阻滞剂的情况下，静卧时心率稳定在80次/s左右。

②减量阶段：符合上述条件进入减量阶段后，可将药物剂量减少1/3，减量后观察2～4周，若病情稳定则再递减1/3，并密切观察。减量不能过急，当症状出现反跳时应适当回增剂量并稳定2～4周。经1～3个月的减量后，若病情仍保持稳定，便开始进入维持量阶段，下列条件可供参考；甲亢的症状、体征基本恢复正常，并稳定至少2周；FT4、TT4及T3均在正常范围；超敏TSH上升至正常范围；在停用β受体阻滞剂的情况下，日常生活时心率能稳定在85次/s以下。

③维持阶段：维持剂量的大小需根据个体情况而定，每个病人均可探索一个适合自己的剂量。患者可按照减量阶段的方法递减用药剂量，当减至某一剂量不能再减时(否则就出现症状反跳)，即为该患者的维持剂量。实践证明，多数患者的维持量为甲巯咪唑(他巴唑)2.5～10mg/d，PTU 25～100mg/d。维持阶段至少1年。

④停药：一般用药2年后才考虑停药，停药时须符合下列条件；各种症状、体征消失，病情稳定至少达1年；FT4，TT4，T3，超敏TSH等指标皆完全恢复正常至少达1年；至少连续两次TRAb检测为阴性，两次的间隔期为3～6个月；平时所需的维持剂量甲巯咪唑(他巴唑)<5mg/d，PTU<50mg/d。

在整个用药过程中应每隔2～3个月复查甲状腺激素的水平，除可用于判断疗效，还用于防止硫脲类过量引起的药物性甲减；若出现甲减应及时减量。经上述系统性治疗后，多数患者能康复，但对于伴有各种并发症及病情较重的患者，必须根据具体病情综合治疗，此时医师的临床经验甚为重要。

(6)药物副反应：抗甲状腺药物最常见的副反应为皮疹、肝脏损害、粒细胞减少或缺乏症，其中以粒细胞缺乏症最易漏诊，危害极大。①硫脲类药物对粒细胞的毒副作用：此项副作用的发生率较低，但后果严重。A.粒细胞缺乏症：指中性粒细胞的绝对数<0.5×109/L。多发生在服药后4～16周，病情凶险，预后较差，故在服药期间必须定期随访白细胞的计数和分类，初治阶段每周1～2次，3个月后每2周1次，并嘱患者在用药期间如有发热、喉痛、肌肉酸痛等症状，应马上复诊。一旦确诊为粒细胞缺乏症，应立即予以严密消毒隔离，并用抗生素、促粒细胞生成药物、糖皮质激素等治疗。病情恢复后禁用硫脲类药物。B.粒细胞减少症：较为常见。指白细胞数<3.5×109/L，或中性粒细胞<1.5×109/L。因为许多甲亢患者原来粒细胞就偏低，经硫脲类药物治疗后，粒细胞可进一步降低，此时应严密监测血象，必要时可减少用药剂量或改用另一种制剂。在多数情况下，粒细胞降低仅为暂时性的，以后又能回升；少数患者则会继续降低。一般情况下白细胞数<3.0×109/L，或中性粒细胞数<1.5×109/L时，应停药观察并采取必要措施。待粒细胞回升后，尽量避免再用硫脲类。②皮疹：部分患者在初治阶段可出现各种不同类型的皮疹，大多数轻微。一般情况下，不必停药，可与抗组胺药同服，如有较严重的剥脱性皮炎，必须停药并及早采用糖皮质激素治疗。③药物的其他毒性反应：较少见，包括关节炎、肌痛、神经炎、眩晕、血小板减少、胆汁淤积性肝炎、脱发、毛发色素异常、味觉丧失、淋巴结和唾液腺肿大、水肿、结节性多动脉炎、红斑狼疮样综合征、中毒性精神病等。