食管癌合并糖尿病的围手术期处理经验

食管癌合并糖尿病的围手术期处理经验

（四川省医学科学院•四川省人民医院胸外科王友于丛伟曾富春薛洋何彬张琨；成都，610072；中国）

【摘要】目的:探讨总结食管癌合并糖尿病的围手术期营养支持和并发症防治经验。方法:回顾分析了我院2008年4月～2014年4月,74例食管癌合并糖尿病手术病例。结果:术后总的并发症发生率18.9%(其中肺部感染4例,伤口感染2例,吻合口瘘4例,高渗非酮性昏迷2例及低血糖2例);死亡1例,围手术期死亡率1.4%(肺部感染致呼吸衰竭)。结论:充分术前准备,加强术中麻醉管理和术后营养支持,有利于降低食管癌合并糖尿病患者围手术期并发症和死亡率。

【关键词】食管癌;糖尿病;外科手术

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一,糖尿病发病率呈逐年上升趋势,临床上食管贲门癌合并糖尿病者并不少见,回顾分析总结了本组2008年4月～2014年4月期间两种疾病并存的手术病例74例,现就围手术期处理经验报道如下。

1 临床资料

收集了我院2008年4月～2014年4月,外科治疗食管癌病例1209例,合并糖尿病者74例,占同期手术病人的6.1%(74/1209),其中男性65例,女性9例,年龄45至82岁,平均67岁。其中位于食管上段20例,中段28例,下段26例。TNM分期为Ⅰ期4例,Ⅱa期20例,Ⅱb期26例,Ⅲ期21例,Ⅳ期3例。伴有心血管病15例,伴有肺部疾病12例。按1980年WHO制定的糖尿病诊断标准,并存之糖尿病多为Ⅱ型,其中隐性糖尿病30例,44例有糖尿病史。入院时空腹血糖值:7.8～9mmol/L15例,9.1～13mmol/L26例,13.1mmol/L～16mmol/L18例,16.1mmol/L～20mmol/L12例,大于20mmol/L3例。26例进行糖耐量试验11.1mmol/L～15mmol/L12例,15.1mmol/L～20mmol/L11例,大于20mmol/L3例。进行尿糖监测54例中5例(+),16例(++),2l例(+++),12例(++++)。经右侧颈胸腹三切口行食管胃颈部吻合10例,经腹经右胸胸腹腔镜联合行食管胃颈部吻合14例,经左胸切口食管胃胸内吻合50例（其中主动脉弓下26例，主动脉弓上15例，胸顶9例）。

2 围手术期处理方法

术前空腹血糖、尿糖、心电图、胸片、肺功能、B超、电解质及肝肾功均列为常规检查。空腹血糖大于9mmol/L的糖尿病患者,请内科会诊,指导患者饮食控制及药物治疗,使空腹血糖控制在<9mmol/L,无酮症,才考虑行手术。

术中及术后禁食期间,监测血糖、动脉血气、电解质、全肠外营养组(TPN组)补液量为3000～4000ml/d,葡萄糖150～200g/d,术中每1～2h测血糖1次,调整胰岛素剂量,当血糖大于13.9mmol/L时,停用葡萄糖改用生理盐水,胰岛素用量为2～4u/h,持续静脉滴注;当血糖<13.9mmol/L时,开始输5%葡萄糖,葡萄糖与胰岛素之比为2～4g:1U。脂肪乳剂1～2g/(kg·日),缓慢输入,根据血糖并适量加正规胰岛素,以防止酮血症。开始进食后,若摄入碳水化合物>100g/日,改为皮下注射胰岛素,并逐渐停止输液。

术后营养支持方法有全肠外营养(TPN)组16例和肠内营养组58例,TPN组是经中心静脉输入。肠内营养组采用十二指肠营养管,在术中行食管-胃吻合时,过幽门送入十二指肠,另一端向上经鼻引出,术后第1天先滴入生理盐水250～500ml冲洗肠道,以后逐渐增量采用输液泵持续输注肠内营养制剂。

3 结 果

本组总的并发症发生率12.2%(9/74),其中肺部感染4例,伤口愈合不佳伴切口感染2例,吻合口瘘4例,高渗非酮性昏迷2例,低血糖2例。全组死亡1例,死亡率1.4%,死亡原因为肺部感染致呼吸衰竭。

4 讨 论

食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,而糖尿病发病率逐年上升,有文献报告40岁以上的人发病率达40%[1,2]。食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,其治疗方法目前仍是以手术为主的综合治疗。合并糖尿病并非手术绝对禁忌症,只要患者一般情况允许,无严重的、不能耐受开胸手术的合并症,均应报以积极手术治疗的态度,如何使患者平稳度过围手术期是问题的关键[3]。术后恰当的营养支持有利于炎症或损伤组织的修复,手术应激情况下,交感神经兴奋,肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素、皮质醇、甲状腺激素及生长激素分泌增加,胰岛素分泌减少,因而血糖升高[4,5]。糖尿病患者血糖升高幅度更显著。我们的原则是:首先对这一类病例术前进行全面检查除外糖尿病性心脏大血管病变,糖尿病肾病,糖尿病性视网膜病变和糖尿病性神经病变。对有怀疑的病变请相应专科会诊,明确病变性质、程度及能否耐受手术。通过内科会诊严格控制摄入饮食或餐前30min皮下注射胰岛素4u,再根据血糖,尿糖增减胰岛素用量,保证术前空腹血糖控制在9mmol/L以内,没有酮症的情况下手术是安全的。本组食管癌合并糖尿病患者吻合瘘发生率为5.4%,肺部并发症发生率为5.4%,与文献报道相比没有增加术后并发症的迹象[6]。

手术中麻醉医师应根据糖尿病的分型、病情、症状、有无并发症及严重程度对食管癌合并糖尿病的病情作出全面的病情估计。手术日晨可用相当平日早餐热量的葡萄糖静脉滴入,按每2～3g糖给正规胰岛素1U来计算胰岛素的用量。食管癌的麻醉只能选择全麻,全麻对糖代谢的影响较大,因此应选择对糖代谢影响较小的药物,如硫贲妥钠、甲氧氟烷、安氟醚等。麻醉及手术对机体内分泌和代谢的影响个体差异很大,不能完全根据术前糖尿病的轻重程度与控制的情况来预测麻醉中的状态。因此麻醉中除了监测呼吸、循环外,还需要监测血糖、尿糖和尿酮。根据病情一般在30min～2h内监测1次。术中血糖控制指标为8.38～11.39mmol/L,尿酮(-),尿糖(-)～(+)。应保持两个静脉通道,将补充细胞外液的输液通道和补充调节糖的通道分开。给胰岛素时应补充钾,同时应进行血钾监测。本组74例食管癌合并糖尿病患者,术中血糖和电解质控制平稳,无1例发生低血糖或糖尿病性昏迷。

食管癌根治术,病人常常在术后第5、6天开始饮水,逐渐进食。全肠外营养(TPN)是营养支持必不可少的一种方式,本组16例主要以TPN支持。术后在肠功能恢复前行PN支持阶段,术后最初3天内采取较低热量(葡萄糖总量约200g/日,氨基酸量可达1.5～2.0g/(kg·日),高氮素支持,并严格监测和控制血糖、尿糖,4～5天后,葡萄糖量可逐渐增加至常量。每日常规查血糖、尿糖、电解质及动脉血气分析。一般以尿糖维持在(+)较适宜,不强求尿糖阴性,尿糖超过(++)时,每增加(+),皮下注射胰岛素4U。有的病人有较大的波动,须酌情随时调整。经肠营养恢复后,仍应强调根据病情制订长期使用胰岛素或根据内科意见采用其它控制糖尿病的治疗方案。

在应用TPN中,高糖高渗非酮性昏迷(HHNC)是糖尿病围手术期TPN支持时最严重的代谢并发症,严重时可导致昏迷甚至死亡。它多发生于TPN早期,本组有2例发生,经抢救治愈,我们的经验是当血糖>13.9mmol/L时应停用葡萄糖改用生理盐水,胰岛素2～4u/h;当血糖<13.9mmol/L再开始过渡到5%葡萄糖和脂肪乳剂。其次低血糖发生在TPN应用中也时有发生,本组有2例(2.7%)病人主要表现心慌、大汗,急查血糖为2.9和2.5mmol/L,及时处理后迅速缓解。

肠内营养支持(EneralNutrition,EN)是食管癌围手术期补充营养的重要方式。EN符合生理,可以降低机体的高代谢状态,增加机体的免疫能力,促进胃肠蠕动恢复,保护胃肠黏膜屏障,预防应激性溃疡,减少肠源性感染等多种并发症的发生。由于小肠蠕动功能在术后数小时即可恢复,而且其消化吸收功能也随之恢复,因此,食管癌患者术后早期即可开始EN。术后早期行EN支持,可明显改善患者营养状况以及免疫状况。降低术后并发症的发生［7］。本组58例术后行肠内营养支持。在采用肠内营养制剂,越来越多的学者支持使用低碳水化合物、高脂肪(尤其是单不饱和脂肪酸即MUFA),肠内营养开始后,仍应注意血糖的监测,理想的血糖水平应在5.5～11.0mmol/L。

近年在接受大的外科手术重危病人又提倡强化胰岛素治疗的概念,因为高血糖和胰岛素抵抗在重危病人中常见。Breghe等[8]用大宗病例前瞻性研究报告,得出无论病人有无糖尿病病史,使用外源性胰岛素,将血糖维持在6.1mmol/L水平以下,可明显降低外科手术重危病人的并发症发生率和死亡率。

【参考文献】

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