认识“双心”医学

认识“双心”医学

“双心”医学是由心血管科和精神科交叉、综合而构筑的平台，在此基础上寻求对生命科学理解和对个体人文理解的融合。“双心”医学是在医疗实践中尊重个体的感受,寻找更多样的方法改善预后,提高生活质量,避免过度依赖技术手段而导致的医源性疾病。

近年发现,约30%~50%的患者常具有十分典型的“心绞痛”症状，但静态心电图检查却无明显的ST-T改变，冠脉造影不能提示冠心病的诊断，且多数患者没有冠心病的易患因素。因此如何识别、诊断和治疗这些患者可能需要跳出生物医学的模式,从心身疾病的理念来认识。

抑郁焦虑病人通常有如下表现:

1. 自觉心悸、心慌，无心律失常。

2. 某些无病因可以解释的心动过速或各种心律失常，如早搏、室上性心动过速(折返型)、特发性房颤发作、Ⅰ°或Ⅱ°-Ⅰ型房室传导阻滞等。

3. 常在安静时发生与劳累无关的胸闷、气促,喜用深呼吸缓解与心率相关的ST-T改变。

4. 自觉胸痛不适非冠心病因素所致。

产生抑郁焦虑的物质基础是中枢神经递质5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等水平的下降,后者又通过神经体液和神经内分泌机制使心脏自主神经功能发生改变,从而产生心血管系统的心身症状。患者除心血管系统症状外,常可表现出睡眠障碍、头痛、头晕、咽部异物感、功能性消化不良、肠易激惹、紧张性多尿、夜尿增多、慢性躯体疼痛和不适等多系统躯体症状。

器质性心脏病患者更易合并抑郁、焦虑障碍而出现新的心身疾病症状,使原有疾病症状的表现变得更为复杂难治。

研究表明，抑郁和焦虑主要通过生物学机制和心理学机制造成心脏病患者的心脏事件增加，结果导致康复困难以及再入院风险增加。美国曾对心内科医生进行调查，约有半数医生对伴有抑郁障碍的患者没有给予治疗。我国也有研究显示：2/3的患者在PCI术后合并不同程度的焦虑或抑郁，显著影响了患者的生活质量。常见的情绪反应是过度的担心，比如担心PCI手术风险、担心术后效果不佳以及依然会出现心脏猝死等。除此之外还有躯体化表现，如：胸闷、气短等临床症状。

心理问题识别与干预首先要发现心理问题并及时评估。然后，如有异常应合理干预，可采用药物与非药物治疗相结合。

对有抑郁焦虑倾向的就诊病人采取“双心”干预措施步骤如下：

1. 通过有效沟通，充分了解患者病史。

2. 有多种量表可以选择应用,临床尚不统一，不宜过分强调。

3. 程度较重以及有自杀倾向的患者应转诊到精神专科强化关注。

4. 主要治疗手段包括:药物治疗、认知行为治疗、有氧运动和心脏康复治疗。

心脏神经症患者追问病史后往往可以发现大多患有不同程度的心理障碍，如抑郁、焦虑、疑病、恐惧等。性格因素通常表现为：内向、敏感、急躁、情绪不稳定、追求完美、好胜好强、暗示性重、胆小、依赖性强等。其发病前往往有不愉快的社会心理因素,如工作压力、对环境变迁的适应不良、感情生活的挫折、对疾病产生的恐惧、重大生活事件的打击等。

在药物治疗中,有研究表明,对于冠心病患者治疗抑郁安全有效的药物是5-羟色胺再摄取抑制剂。

认知行为治疗在临床非常重要,需要注意对患者进行病情告知时应把握分寸。研究表明，对于中重度抑郁患者联合使用药物和认知行为治疗的效果优于单一疗法。

虽然冠脉痉挛、心脏X综合征(微小冠脉分支功能性病变)、心肌桥、甚至常见的胸肋关节非特异性炎症等也可引起胸痛,但这些患者的胸痛症状与其精神心理背景的抑郁焦虑的关系尚不确切。

目前认为,痛阈存在明显的个体差异,而不良情绪如抑郁、焦虑、疑病、恐惧会使痛阈下降,从而使胸痛更易发生。同样,心脏自主神经活动与情绪也有着密切的关系,血儿茶酚胺或乙酰胆碱浓度增高不但会使冠脉平滑肌收缩痉挛,而且能诱发心肌或传导系统的电生理紊乱,产生各种心律失常。

因此对于非冠心病的胸痛患者,如果伴有抑郁和焦虑障碍,同时进行抗抑郁、焦虑治疗可取得收益。研究提示,心血管医生对于无冠心病易患因素(如高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟和早发冠心病家族史)的非典型心绞痛患者,应重视其是否具有抑郁、焦虑、疑病、恐惧等心理疾病。

心内科比其他临床各科都更为迫切地需要这一界面服务。心脏病患者为精神科医师提供了一个运用精神病学知识的广阔平台:从抑郁发作、惊恐性障碍、广泛性焦虑到更为慢性化的问题如社交损害、缺乏社会支持、弥漫的敌意等。

当有着心血管医生能时时注意到就诊患者的心理问题以及这些问题可能对既有心脏疾病的诊治带来的不利影响，在深切体会到患者群体需求不断增长的同时,有远见的心血管医生选择了面对的不是心脏本身,而是拥有这颗心脏的人。用自己的心去体会患者的感受,把患者当作治疗同盟中最主要的一方,让他在获得健康心脏的同时,也能拥有良好的心情,享受满意的生活的时候，真正的“双心”诊疗模式方才将理想照进现实。