脑深部电刺激治疗肌张力障碍

肌张力障碍的外科治疗包括选择性外周神经肌肉切断术、射频毁损术和脑深部电刺激术(deep brain stimulation, DBS)等。北京宣武医院功能神经外科2003年12月至2007年1月对15例采用DBS治疗，现报告如下。

材料与方法

1. 一般资料 ：男9例，女6例。年龄13～63岁，平均25.9岁。病程1～16年。其中有2例青少年起病的全身性肌张力障碍患者DYT1基因被检出为阳性。15例肌张力障碍患者中3例患者术前曾行基底节不同核团的毁损术。电刺激的靶点包括双侧丘脑底核（STN）10例和单侧3例、单侧苍白球内侧部（GPi）1例和丘脑的Vim核1例。1例刺激靶点单侧STN的患者同期行对侧GPi毁损术；1例刺激靶点双侧STN的患者同期行右侧Vim毁损术。

2. 方法： STN的靶点坐标为AC-PC线下4～6mm，AC-PC中点后1mm，旁开12～14mm； GPi的靶点坐标为AC-PC连线下4～6mm，中点前2mm，旁开18～22mm；丘脑Vim核的靶点坐标为AC-PC线上，PC前4～6mm，中线旁开14～16mm。采用微电极导向技术，对脑深部核团精确定位，在微电极记录手术靶点区域细胞外放电信号的同时，记录手术对侧受累肌肉的肌电活动，实时采集生物电信号，从细胞水平上对STN、GPi和丘脑Vim核进行确认,并寻找与受累肌肉电活动相关的神经细胞 。DBS装置（美国Medtronic公司），其中Model 3389-40(四触点刺激电极，间隔0.5mm)型植入STN和丘脑Vim核, Model 3387-40（四触点刺激电极，间隔1.5mm）植入GPi。对于术中清醒的患者常规行电刺激测试。测试满意后，逐一固定电极、导线(Lead 7482-51)和脉冲发生器(双侧Kinter 7428，单侧Soleter 7426)。术后常规复查头颅MRI，确认电极位置，并为以后确定刺激触点提供解剖学依据。

3. DBS的术后程控：术后2～4周开启脉冲发生器，进行程控。刺激触点的选择一般根据术中微电极记录到的靶点核团放电情况和术后复查MRI的结果，计算出刺激触点相对于核团的位置关系。刺激方式一般首选单极刺激，如果患者在刺激参数比较低的情况下出现了明显的不良反应，则考虑采用双极刺激。对于刺激靶点相对体积较大的GPi，则采用了双负极刺激其中两个效果比较明显的触点。刺激器参数一般选择脉宽60～120μs、频率130～185Hz、电压1.4～3.8V。其中脉宽和频率相对不变，主要是调节刺激电压。

4. 疗效的评估方法：对于全身性、偏身性和节段性肌张力障碍的患者，通用的评分方法是Burke-Fahn-Marsden dystonia rating scale (BFMDRS)评分标准，改善率为（术前评分－术后评分）/术前评分×100%。

结 果

15例患者除1例曾在术前行双侧GPi和右侧STN毁损术，本次采用右侧Vim核DBS手术的全身肌张力障碍患者外，其余患者因随访时间长短，均有不同程度改善，改善率从22.0%～95.8%。其中随访时间超过12个月的患者症状改善率均>48.6%，随访时间最长20个月。4例近期进行DBS治疗的肌张力障碍的患者，因随访时间偏短所以改善率不高，但开启发生器后均有不同程度改善。

本组15例中，1例因全身扭动造成电极外露，颈、胸腹部切口感染，最终将DBS装置取出。另有1例患者因双侧上端的两个触点断路，再次手术将电极位置上移。所有患者均未出现因穿刺造成的颅内出血。所有患者的电极位置经MRI复查，误差均<2mm。因DBS刺激的一过性并发症包括异动症、发音困难、感觉麻木、肌阵挛、头晕和视幻觉等，经过刺激触点和刺激参数的调整，均可消失。

讨 论

从术中记录到基底节核团的放电与对侧受累肌肉电活动的相关性中可以看出，基底节神经功能紊乱是造成肌张力障碍的根本原因。神经细胞的异常放电时，肌肉电活动可以表现为兴奋也可以表现为抑制。

Coubes等报道7例DYT1阳性的肌张力障碍患者随访1年, 症状BFMDRS评分平均改善率为90%。Martin等报道DYT1阳性患者的症状改善率为55.6%，明显高于DYT1阴性患者（35.1%）。本组经治的15例患者中有2例DYT1阳性的病例，因样本量较小很难比较与DYT1阴性患者之间治疗效果的差异。

全身性肌张力障碍的治疗包括药物治疗、鞘内注射巴氯芬（intrathecal baclofen，ITB）、射频毁损术和DBS手术。15例肌张力障碍患者均尝试过左旋多巴制剂和抗胆碱能药物治疗，效果均不理想。ITB的治疗主要是针对痉挛性脑瘫患者，主要表现为下肢的肌强直，本组15例患者中没有痉挛性脑瘫的病例。15例肌张力障碍的患者中早期病例都曾经历核团毁损术治疗，其中2例病人经过最长20个月的随访表明毁损对症状改善效果稳定。后来因双侧苍白球腹后部毁损术（posteroventral pallidotomy, PVP）并发构音障碍和吞咽困难的比率相对较高，所以基本不采用此种术式。有文献报道采用PVP手术治疗肌张力障碍，资料显示近期效果明显，改善率可以达到50%。

随着DBS用于治疗PD，人们也开始将这项技术应用于肌张力障碍的治疗。国外有大量的文献报道双侧苍白球刺激治疗肌张力障碍。本组经治的15例肌张力障碍患者中，有13例选择了双侧（11例）或单侧（2例）STN作为手术靶点。主要是因为在微电极记录STN细胞放电中我们同样可以发现和对侧肌肉电活动相关的信息，另外考虑到STN核团较小，根据PD患者刺激参数的调节经验，STN刺激所需的参数相对偏小，有利于电池寿命的延长。国内也有采用双侧STN治疗肌张力障碍的报道。随访结果表明：（1）原发性肌张力障碍患者的刺激效果要好于继发性肌张力障碍患者；（2）术前总体症状比较轻的患者，刺激后效果比较明显，功能恢复比较完全，基本都可以重新上学或工作；（3）术前症状比较重的患者，特别是术前就有不可逆的功能缺失的患者，术后症状缓解后，功能恢复还需要相当长的时间的功能锻炼。本组1例严重全身性肌张力障碍患者，早年在我所分期行双侧GPi和一侧STN毁损术，症状有部分改善，但后来症状反复，又在我所行右侧Vim-DBS手术，术后症状无改善，考虑和早期多核团毁损术后基底节功能紊乱和疾病进展有关。

局限性肌张力障碍包括CD、Meige综合征等。首选局部肌注肉毒素(botulinum toxin, BTX)治疗。如果效果不理想，可以考虑抗胆碱能药物、巴氯芬和氯硝西泮等。对于耐药的病例可以选择DBS治疗，曾有4例CD患者DBS术后有不同程度改善,1例Meige综合征患者双侧STN-DBS术后，吞咽功能明显改善，眼部痉挛中度改善。

DBS的并发症包括（1）和手术相关的并发症：如电极移位、颅内出血、切口感染、脑脊液漏等；（2）和DBS仪器相关的并发症：导线的断路、短路、折断等；（3）和刺激相关的并发症：感觉异常、肌肉抽搐、头晕、视幻觉、发音困难、异动症等。本组1例病人，严重的全身性肌张力障碍患者，术后因剧烈的扭动导致切口感染，诊治不及时，最终为了控制感染只能将DBS装置拔除。文献中对此种并发症也有过报道，解决方法主要是术后镇静药物治疗，待切口完全愈合并开启发生器后，症状有一定程度改善后再逐渐减药。本组1例病人，继发性肌张力障碍患者术后发现双侧电极上端两个触点断路，因为下端两个触点刺激效果不理想所以将电极向外拔出4～5mm，再刺激后效果比较满意。所有和刺激本身相关的并发症均可以通过调节刺激触点和刺激参数消除或缓解。

刺激触点的选择，主要是依据微电极记录到手术靶点细胞放电长度和术后复查头颅MRI电极位置的融合，从而选择所需触点。刺激GPi的偏身性肌张力障碍患者，因刺激的核团相对体积偏大，所以选择两个测试效果较好，副作用小的触点作为阴极，发生器作为正极进行治疗。13例选择STN作为刺激靶点的肌张力障碍患者，刺激位点均选择在STN背外侧、未定带或Forel 区，这样可以用最小的电压获得最佳疗效。