肾性尿崩症与双侧尿路扩张--中华泌尿外科杂志

患者，男，33岁。因尿痛1个月，加重伴血尿1周于2011年6月12日入院。患者自幼烦渴、多饮、多尿，近10年来每日饮水量13 000 ml～16 000 ml，尿量15 000 ml～18 000 ml。无乏力及排尿困难。既往糖尿病史5年。母系家族有遗传性糖尿病史。查体：双肾区无叩痛，憋尿时脐下2cm可触及膀胱，排尿后不能触及膀胱。实验室检查：空腹血糖8.0 mmol·L-1；尿比重：1.000，尿白细胞：15～20· HP-1，红细胞：20～25· HP-1；血浆渗透压5 472 mm Hg（正常值4 975 mm Hg～5 152 mm Hg）；尿渗透压为830 mm Hg（正常值888 mm Hg～21 320 mm Hg）；性激素6项及甲状腺功能5项均正常；血浆抗利尿激素（ADH）正常。彩色多普勒超声检查双肾大小正常，双侧肾盂扩张积水，双侧输尿管全程扩张，膀胱壁弥漫性增厚，残余尿量约500 ml。CT泌尿系成像检查注射造影剂5分钟双侧尿路充分显影，双侧肾盂及输尿管全程扩张，输尿管冗长迂曲，未见狭窄梗阻段，未见肿瘤及结石。尿动力学检查充盈期膀胱感觉稍差，稳定，顺应性良好，排尿期膀胱逼尿肌肌力减弱，下尿路非梗阻。最大自由尿流率21.2 ml·s-1；膀胱镜检查膀胱容量约1 500 ml，可见粗大增生的膀胱小梁，未见膀胱憩室形成，未见结石及肿瘤，膀胱顶底部黏膜溃疡糜烂，范围约3 cm × 4 cm，三角区滤泡样炎症表现，其余黏膜充血水肿并伴有出血点，双侧输尿管口喷尿良好，未见喷血，膀胱颈口无抬高、无狭窄，对膀胱内可疑组织黏膜行多点活检，病理回报为膀胱黏膜内大量炎性细胞浸润。膀胱造影示膀胱充盈时膀胱顶端平第四腰椎上缘，膀胱轮廓规整，未见双侧输尿管反流。脑垂体MR检查未见明显异常。禁水-加压素试验符合完全性尿崩症。临床诊断:先天性肾性尿崩症合并非梗阻性双侧尿路扩张积水及巨大膀胱，尿路感染。给予留置导尿，抗炎止血对症治疗，3天后血尿消失，患者对导尿耐受性差，拔除导尿管，嘱自家清洁导尿，严格限制饮水，口服双氢克尿噻（DHCT）25 mg tid 及安体舒通 20 mg tid，24小时尿量从15 000 ml降至6 000 ml，夜尿降至3 000 ml。随访10个月，每日尿量稳定在6 000 ml左右，无尿路感染及血尿复发，每3个月复查彩超及肾功离子，双肾积水及双侧输尿管扩张无明显减轻，膀胱残余尿量减少至300 ml，肾功正常范围。

讨论 肾性尿崩症是指在ADH无减少情况下，肾集合管对ADH不敏感不能浓缩尿液而持续排出大量稀释尿液的病理状态。该疾病可分为先天和后天获得性。先天性肾性尿崩症是一种临床罕见的遗传性疾病，常有糖尿病或尿崩症家族史，大于90%的病例为男性，是X染色体隐性遗传性疾病，患者发病是由肾集合管细胞上AVP受体2(V2R)基因错义突变引起，其余10%病例则为位于常染色体12q13位点上aquaporin -2 水通道（AQP2）基因突变引起，为显性或隐性遗传病［1］。临床相对多见为后天获得性，常为继发于其他疾病或使用药物干扰了肾小管对血管加压素的反应。患者合并非梗阻性尿路扩张及巨大膀胱的原因，目前认为尿液产生过多引起肾盂、输尿管、膀胱适应性扩张，与尿路通道腔壁的强度无关，尿路扩张积水是机体对肾性尿崩症大量尿液的适应性改变。先天性疾病合并非梗阻性尿路扩张的诊断，可通过详细的病史采集，尿动力及影像学检查来明确。应与尿崩症合并梗阻性尿路扩张和先天性巨输尿管巨膀胱综合征相鉴别：先天性巨输尿管巨膀胱综合症无多尿、高血浆渗透压、尿渗透压和尿比重低等尿崩症的临床表现；尿动力学结合影像学检查可以明确有无尿路梗阻。近半个世纪的国内外研究证明先天性肾性尿崩症合并非梗阻性尿路扩张手术治疗无效，对多尿症状的药物控制和尿液引流，可以延缓肾功能受损，但也不能避免某些患者肾功能进一步恶化，或由于膀胱功能障碍导致的肾脏功能衰竭。本病需要在内分泌科进行详细的专科检查与药物治疗，常用药物有醋酸去氨加压素（DDAVP）、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂。临床上在未明确基因分型或不能排除中枢性尿崩症时，建议先使用DDAVP治疗，效果不佳时更换噻嗪类利尿剂加保钾利尿剂。

本例患者有母系糖尿病家族史，患者自幼除烦渴多尿以外无任何不适，入院前未接受任何治疗。患者长期通过增加腹压帮助排尿，仍不足以使膀胱排空，因此长期大量残余尿导致膀胱容量适应性扩大，双侧肾盂及输尿管在无反流及梗阻的情况下由于尿量多出现适应性扩张，通过尿动力学、CT泌尿系成像检查及膀胱造影，均证实尿路扩张积水与解剖性梗阻或尿路动力性原因无关。药物的长期服用是否会出现耐药方面的问题，目前尚无文献报道。近几年关于V2R依赖性肾性尿崩症的治疗焦点集中在非肽类拮抗剂或激动剂（又称药理伴侣）的应用，已进入临床实验阶段，远期效果尚待观察[2]。除内分泌药物治疗外，基因敲除的方法治疗AQP2依赖性肾性尿崩症，在小鼠模型上已经取得了良好效果[3]。虽然该病以内分泌药物治疗为主，患者往往由于其临床表现及影像学结果入住泌尿外科，治疗该病需要两个学科共同努力。除药物治疗外，残余尿量少时嘱患者定时排尿，残余尿量较多时行自家清洁导尿，肾积水严重时行肾盂造瘘引流尿液，不主张留置D-J管。尽可能降低患者尿路感染的机会及保护肾功能，提高患者的生活质量，延缓病情发展，最终使患者避免不必要的手术。

参 考 文 献

[1] Morello JP, Bichet DG. Nephrogenic Diabetes Insipidus. Annu Rev Physiol. 2001; 63: 607-630.

[2] Los EL, Deen PM, Robben JH. Potential of nonpeptide (ant)agonists to rescue vasopressin V2 receptor mutants for the treatment of X-linked nephrogenic diabetes insipidus. J Neuroendocrinol 2010 May; 22(5):393-399.

[3] Boone M, Deen PM. Congenital nephrogenic diabetes insipidus: what can we learn from mouse models? Exp Physiol. 2009 Feb; 94(2): 186-190.