子宫内膜异位症腹腔镜手术后的不同药物巩固治疗的疗效比较

熊员焕1 朱波2 凌燕1
1江西省人民医院妇产科 2江西医学院第三附属医院妇产科

摘 要 目的 比较中重度子宫内膜异位症腹腔镜手术治疗后加用不同药物巩固治疗的疗效。方法 45例患者术后不用药(Ａ组)；58例加用达那唑治疗(口服达那唑400mg，每日1次，疗程为6个月，Ｂ组)；47例加用孕三烯酮治疗（口服孕三烯酮2.5mg，每周２次，疗程为6个月 ，C组）；39例用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)治疗(皮下注射戈舍瑞林3.6mg，每月１次，疗程为6个月 ，D组)。比较四组患者术后复发、妊娠及用药副作用情况。结果 术后2年A组复发率最高，显著高于另三组(P＜0.01)；D组复发率最低，显著低于另三组(P＜0.01)，差异皆有显著性。B组和C组的复发率差异没有显著性(Ｐ>0.05)。四组不孕患者术后妊娠情况类似。结论 中重度子宫内膜异位症腹腔镜手术后有必要加用药物巩固治疗，GnRH-a巩固治疗的疗效优于达那唑和孕三烯酮。术后药物治疗未能提高妊娠率。
关键词 子宫内膜异位症 腹腔镜 达那唑 孕三烯酮 促性腺激素释放激素激动剂

Compare clinical effect of different drug in the treatment of endometriosis after laparoscopy
XiongYuanhuan1 ZhuBo2 LingYan1
(1.The People’s Hospital of Jiangxi Province，Nanchang Jiangxi，330006；2.The Third Affiliated Hospital of Jiangxi Medical College，Nanchang Jiangxi，330008)
Abstract Objective：To compare effect of patients with mid-or severe endometriosis after laparoscopy adding different drug . Methods：The postoperative women with mid-or severe endometriosis were divided into four groups ,45 without endocrinal therapy(Group A),58 treated with danazol (danazol 400mg po qd Group B) , 47 treated with gestrinone (gestrinone 2.5mg qiw Group C), 39 treated with ganodotropin releasing hormone-analogue (ganodotropin releasing hormone-analogue 3.6mg iH Group D).the recurrence ,following pregnancy rate and side effects were compared .Results：two years after laparoscopy, the recurrent rates of Group A is the highest(p<0.01), the recurrent rates of Group D is the lowest , No significant difference was observed in recurrence rate between Group Ｂ and Ｃ.There was no significant difference in pregnancy rates among the four groups .Conclusions：for women with endometriosis and infertility, who are willing to bear babies, endocrinal therapy can be suspended if completely cystectomy can be insured .Endocrinal therapy and fertility assistant therapy can be applied if persistent after 6-12moonths .
Key words endometriosis；laparoscopy；danazol；gestrinone；ganodotropin releasing hormone-analogue；

子宫内膜异位症是育龄妇女多发病，严重影响妇女的健康及生育功能。其发生率近年明显上升，在妇科剖腹手术中约有5-15%患者发现有此病，在不孕症行腹腔镜检查的患者中12-48%的患者有内膜异位病灶存在。异位病灶可发生在不同部位，以侵犯卵巢为最常见，约占80%。手术切除子宫内膜异位病灶是主要的治疗措施，但复发率高。近年来药物治疗经常被用于中重度内膜异位症的术后巩固治疗，可以延缓手术后的复发，但对改善不孕患者的生育能力似乎无明显影响[1]。我们自1999年5月～2003年4月间收治的中重度内膜异位症患者中，对225例卵巢子宫内膜异位囊肿的患者进行了腹腔镜下保守性手术，大部分患者术后补充了药物治疗，对这些患者随访，并分组比较，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1999年5月～2003年4月，我们共施行腹腔镜下中重度内膜异位症保守性手术225例，均有卵巢子宫内膜异位囊肿，完成随访189例，随访率84%。按美国生育协会Ｒ-AFS分类法，均诊断为Ⅲ期或Ⅳ期内膜异位症。其中术后未用药物45例(Ａ组)；术后用达那唑治疗6个月58例(Ｂ组)；术后用孕三烯酮治疗6个月47例(C组)；术后用戈舍瑞林治疗6个月39例(D组)。四组患者年龄、AFS评分无差异，(Ｐ>0 05)，均为临床三期、四期患者，见表1。

表1 各组患者年龄及AFS评分

组别	年龄（岁）	AFS评分
A	32.2±6.4	28.7±9.8
B	31.8±6.6	32.5±10.3
C	31.3±8.7	32.9±7.7
D	30.4±10.0	31.6±8.8

1.2 手术方法 硬膜外麻醉后，造人工气腹，自脐部穿入一直径10mm Troca，置入腹腔镜，在腹腔镜引导下，分别于左右下腹各穿入一直径5mm Troca。腹腔镜下进行临床分期。分离粘连，恢复解剖位置，不孕患者行通液检查，囊液抽吸及囊壁剥除；镜下电灼异位病灶，并充分止血。术毕时均用大量生理盐水反复冲洗盆腔；部分留置抗粘连剂；术后常规抗生素治疗3～5ｄ。

1.3 Ｂ组、Ｃ组及D组患者均在术后1周内开始药物治疗。B组口服达那唑400mg，每日1次；C组口服孕三烯酮2.5mg，每周２次；Ｄ组皮下注射戈舍瑞林3.6mg，每月１次。三组的疗程均为6个月。

1.4 疗效观察 术后跟踪随访，观察术后2年复发及受孕情况。复发的诊断以症状、妇科检查、B超及CA125为依据。复发的诊断标准与初发诊断相同[2]。
1.4 统计学方法 统计资料采用X²检验。
2 结果
2.1复发率 术后2年A组复发率最高，显著高于另三组(P＜0.01)；D组复发率最低，显著低于另三组(P＜0.01)，差异皆有显著性。B组和C组的复发率差异没有显著性(Ｐ>0.05)。 见表2。

表2 术后2年不同组别复发率比较

组别	样本数 n=189	复发 例数 %
A	45	19 42.2
B	58	14 24.1
C	47	11 23.4
D	39	4 10.3

2.2 妊娠率 术后2年，四组不孕患者妊娠情况差异无显著性(Ｐ>0.05)。见表3。

表3 术后2年不同组别妊娠率比较

组别	样本数（有妊娠要求者） n=76		妊娠 例数 %
A	18		9 50%
B	23		11 47.8%
C	19		10 52.6%
D	16		16 56.3%

2.3 闭经及月经复潮时程 B组有4例未完全闭经，C组有2例未完全闭经；补充药物治疗的各组闭经时间及停药后月经复潮时间差异无显著性(Ｐ>0 05)，见表4。
表4补充药物治疗的各组月经情况

组别	未完全闭经例数	闭经时间(d) 月经复潮时间(d)
B	4(6.9%)	43.0±17.3 39.6±12.5
C	2 (4.3%)	41.5±16.4 38.0±17.8
D	0	38.0±14.8 41.2±18.1

2.4 副作用 药物治疗各组患者用药后主要副作用见表5。Ｂ组患者以高雄激素症状为主，5例患者服药后声音变低钝，其中3例于停药2个月恢复，1例于停药3个月恢复， 1例于停药1年恢复。C组5例患者服药后声音变低钝，均于停药2个月恢复；D组患者以低雌激素所致围绝经期征候为主，均于停药后3个月内恢复。
表5 补充药物治疗的各组患者用药后主要副作用

组别 绝经症状 转氨酶升高 体重增加 性欲提高 声音低钝 痤疮

Ｂ组 20.7% 32.8% 51.7% 5.2% 8.6% 25.9% Ｃ组 19.1% 10.6% 6.4 0 4.3% 12.8% D组 82.1% 0 0 0 0 0

3 讨论

3.1 子宫内膜异位症患者行保守性手术，术后复发率较高。术后给予3~6个月的药物治疗，可使肉眼看不到的或深部无法切除的病灶得以萎缩、退化，从而预防或延缓本病的复发。术后如能在短时间内妊娠，亦能延缓本病的复发[2]。

3.2 子宫内膜异位症的不孕患者，由于手术切除了病灶、分离粘连、恢复盆腔的解剖等缘故，术后第1年的妊娠率可达76%，故术后的短期是妊娠的良机[2]。本研究中术后不孕患者受孕率各组均在50%左右，且未显示出有差异，故认为，对于有生育要求的患者，手术者若能彻底地清除盆腔内膜异位病灶，术后可不用药。6～12个月后未妊娠者，考虑用药物及助孕治疗。

3.3我们通过本研究，认为对于那些AFS分期为Ⅲ～Ⅳ期，且有卵巢子宫内膜异位囊肿的患者，术后补充药物治疗能明显降低复发率，GnRH-ａ是3种药中效果最好的药物。此外，长效醋甲孕酮[3]、米非司酮[4]、三苯氧胺[5]及口服避孕药[6]均有人报道用于腹腔镜术后预防复发。
3.4长期连续应用GnRH-ａ，垂体GnRH-ａ受体被耗尽，将对垂体产生降调节作用，即垂体分泌的促性腺激素减少，从而导致卵巢分泌的激素显著下降，出现暂时性绝经，达到治疗内膜异位症的目的。其主要不良反应是低雌激素症状。在本研究的随访中，多数患者有绝经的典型症状。但闭经及月经复潮时间较规律，故无1例放弃治疗，依从性较好。但其价格昂贵，使用时受患者经济条件、病情及不孕的难治程度影响。
3.5 达那唑是人工合成的17α-乙炔睾丸酮衍生物，1971年开始用于临床治疗内膜异位症，通过抑制下丘脑-垂体，直接抑制卵巢合成雌孕激素，用药后引起闭经。但其副作用较大，高雄激素症状较明显，对肝功能的损害亦应重视，用药期间要定期检查肝功能。
3.6孕三烯酮是19-去甲睾酮甾类药物，有抗孕激素和抗雌激素的作用，虽然其副作用远较达那唑低，对肝功能影响较不，很少引起转氨酶过度升。但其高雄激素症状仍不容忽视。
3.7按国际上较为一致的观点，术后1年内为最易妊娠期，故对子宫内膜异位症Ⅰ～Ⅲ期且不孕者，术后可暂不用药物治疗，而对Ⅳ期患者，多数认为用药3-6个月更妥[7]。钟小英等报道子宫内膜异位症术后半年内受孕率58.8%，未受孕者加用药物治疗，12个月累积受孕率可提高到88.2%，认为手术后的药物治疗作用不容忽视[8]。
参考文献
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2 曹泽毅，主编．中华妇产科学，第二版．北京：人民卫生出版社．2004．1517-1518．
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5 许燕雪，张友忠，董瑞英，等．药物治疗子宫内膜异位症合并不孕的内分泌变化．山东医药，1999，39：5-6．
6 Muzii L ，Marana R ，Caruana P， et al． Postperative administration of monophasic combined oral contraceptives after laparoscpic treatment of ovarian endometriomas：A prospective，randomized trial． Am Ｊ Obstet Gynecol，2002，183：588-592．
7 冒韵东，刘嘉茵，杨乃明，等．电视腹腔镜手术治疗内膜异位症及不孕症．南京医科大学学报，2000，20：23-25．
8 钟小英，梅庆明，程少霞，等．腹腔镜对轻度子宫内膜异位症伴不孕的治疗价值．实用医学杂志，2002，18：410-411．

附1：第一作者简介

第一作者简介：熊员焕(1967.8)，男，江西省人民医院妇产科，副主任医师，副教授，科主任。主要研究方向：微创妇科、妇科肿瘤。

附2：

表4中的数据无误，D组未完全闭经的例数为0，即该组39例均于用药后不同时间闭经。