正颌外科与面部美容的关系

正颌外科学是20世纪60年代在西方技术发达国家兴起，20世纪80年代逐步发展成熟起来的新的临床分支学科。正颌外科应用外科和正畸的手段，以美学理论为指导，可以调整和改建颌面骨结构，重建美观和有效的咬合关系，通过面中、下部结构的变换，达到恢复口腔功能，改善美化容貌的目的。正颌外科的整个治疗过程中无不渗透着审美活动。

一、正颌外科的发展简史及其美学特点

用运外科手段来矫正颌骨畸形已有百余年历史。1849年美国弗吉尼亚Simon. P.Hullihen医生首先报道一例烧伤后致畸的病例，由于面下部瘢痕挛缩导致下唇外翻，下颌前突伴开牙合 畸形，采用下颌骨截骨的方式向上向后移动得到改善。这是现代医学文献中记载最早的颌骨整形术。19世纪后叶，陆续有文献报道下颌骨畸形的整形，主要围绕在下颌体部、下颌升支部和髁状突区进行。直到1954年Caldwall和Letterman进行下颌升支垂直截骨和1956年Robinson改为下颌升支斜行截开使远心骨段后推与近心骨段重叠矫正下颌前突畸形。这是下颌骨整形术历史上的一大进展。1957年Obwegeser首次报告了著名的下颌升支矢状劈开截骨术，使下颌骨整形取得突破性进展，成为矫正下颌畸形应用最为广泛的术式。上颌骨整形术发展历史比下颌骨整形晚，而且进展较慢。1921年，Wassmund报道上颌前部的错牙合 手术矫正，1927年又用横向截骨矫正开颌畸形，但翼上颌联合区未分离，经过术后长期牵引达到效果。1951年Dingman和Harding首次在行LeFort I型截骨时分离翼上颌连接，从而一期完成整个手术。近年随着正畸技术，控制低压麻醉技术，坚固内固定技术，牵引成骨技术等的发展使正颌外科技术日臻完善，颌面骨畸形的整复治疗取得了长足的进步。

面部轮廓美是人体形态美的首要条件和最显著标志，与人的面部软组织特别是骨组织的结构及形态相关。正颌外科就是对颌面骨组织再改建和创造的学科，多数正颌手术都是口内进路，术后面部不留疤痕，这是正颌外科的一个美学特点。正颌设计的整体性与个性化相结合的原则是其另一个美学特点。在正颌外科设计分析中，综合运用尺度、比例、对称、均衡、协调、形状、空间排列组合等形式美法则，以产生良好的审美效果。由于审美倾向性及审美差异的存在，不同的个体具有特定的容貌美学要求，手术设计在符合安全情况下，应当尊重病人的爱好、兴趣及特殊的心理需求，避免同一绝对的美学标准进行衡量，在一定规律的基础上进行个体化的美学创造。正颌外科手术能使患者面型得到改善，这种改善可能是预想不到的好，但不可能从根本上改变一个人的形象，两个人之间的对比毫无意义，这是正颌外科的第三个美学特点^[1]。

二、正颌外科对牙齿美学的要求

牙的外形及排列也会影响面容外观，根据牙形几何学说，上颌切牙的唇面外形与倒立的面型接近。当下颌处于息止颌位时，下颌切牙不应显露。上切牙切缘仅显露1～2mm。当微笑时，上切牙约显露唇面的2/3，下切牙显露1/2。下切牙切缘仅显露1～2mm。下切牙的切缘弧度应与下唇内曲线基本相一致，但不应显露磨牙。唇自然闭合时，口角正对着上颌尖牙远中部分或第一双尖牙近中部分。正常牙合 的成年人，侧面观上、下中切牙长轴的夹角应在125±7.9°范围内。上前牙略向前倾斜覆盖下前牙，但不超过3mm。覆牙合 不超过下前牙唇面1/3。这些牙齿美学参数在临床应用时必须从面部整体协调性加以考虑，不能简单孤立地强调某一器官的特殊性。

三、正颌外科围手术期美学原理的应用

X线头影测量分析主要通过在X线正、侧位头颅定位片上描记牙颌、颅面结构的解剖标志点，然后对由这些点组成的角、线进行测量分析，从而了解牙颌、颅面软硬组织的结构关系，使其得到定量化确定。X线头影测量分析法有数十种，由于种族差异的存在，各国均建立了自己种族的正常X线头影测量标准。

正颌手术要求是十分精细精确的，而这种要求是很难在手术过程中当时来决定和完成的。预期的目标只能通过外科术前对其畸形机理、术式、截骨部位、骨段移动方位距离、牙合 关系的确立等一系列的预测分析作为手术成功的基础而实现。经过术前X线头影测量分析与预测分析，一方面为手术提供依据，同时亦可了解术后牙颌面畸形的矫治结果。预测分析的内容包括术式和截骨部位的确定；截骨量及骨段移动方向的预测；术后牙合 位关系的预测；软组织侧貌的预测，近年随着计算机技术，相关影像技术的发展，国内外研制开发了正颌外科自动头影测量系统与预测系统及软件，不但可以通过数值分析和图形分析完成诊断和治疗方按的设计，也可模拟手术，进而可以做到对术后牙颌面结构整体关系的改变作出准确的预测和估计。

模型外科是根据临床检查，X线头影测量分析及效果预测的结果，将转移到颌架上的牙颌石膏模型截断拼对，最后取得良好的上下牙咬合关系。通过模型外科可获得三维空间的立体概念，观察垂直向、前后向及左右向的问题，弥补X线头影测量分析的不足。同时借以指导外科手术中截骨部位，截骨量以及牙骨段移动的方向和距离。显示上、下牙弓的协调性及颌间关系的调整方法。

四、正颌外科术中的美学补充

正颌外科可以大幅度地调整牙颌关系，但某些正颌外科手术对容貌美学引起不利的影响，例如上颌整体及前部手术常常引起鼻翼基底变宽，鼻孔变平，鼻中隔弯曲，上唇变薄等问题这是由于广泛剥离、上移上颌骨以及术后局部软组织收缩等多种原因造成的，为了避免上述问题的发生，学者们出了改进截骨术本身外，又设计了鼻翼基底复位术、上唇改形缝合术对其进行美学补充。为避免下颌前部手术的下唇外翻，下前牙露齿过多等问题的出现，在关闭粘骨膜切口时，要行颏肌的对位缝合。正颌外科术中为了弥补面部的缺憾与不足，可以同期行颧骨减低术牙龈成形术，颊脂垫部分切除术，颏部缩窄术，颌下、颏下区吸脂术。也可以利用自体骨或假体材料同期植入，以取得更为良好的面部轮廓效果。

五、正颌外科与塑形文化

社会文化发展常常将它的必然性隐藏在偶然性中。19世纪末期，明星文化（电影带来的影迷文化），精神分析学说和整形外科三种文化现象同时出现，互相作用^[2]，形成了塑形文化，在个人与社会之间的身份认同中，不断提高着个人的呈现价值，在全球文化发展中处于核心的位置^[3-4]。影视带来的明星文化是以视觉效果为基础，它产生了一种社会对人物视觉形象认同的文化需求。“明星”是商业主义在文化领域渗透扩张的结果,是20世纪大众文化工业崛起的副产品。现代消费主义社会的出现和发展,带来了明星文化的繁荣。大众文化成为了群星闪烁的世界。弗洛伊德于1900年发表了具有深远影响的《梦的解析》。这部著作给了我们一种方法，来勾画人类个体的精神构图^[5]。而明星文化则诱导人们去重视个人的外在物理构图，这两种文化现象同时出现，在人的物理形象和心理渴望之间建立了这样一种关系：外貌上的反常是心理上的不幸，矫正人的物理形象，治疗的是心理的不幸。在塑形文化中，整形外科直接影响着人的形象，是塑形文化的缔造者。随着商业经济的发展，人们的物质生活日益丰富，美丽消费的盛宴开始摆上中国“餐桌”并逐渐流行开来，人类追求美的冲动愈演愈烈，整形美容就成了生成这种资本的最快捷的途径，成了拉动美丽消费的有效手段。在塑形文化中，颌面部的塑形占据着重要的位置，正颌外科与颅颌面外科通过对颌面部骨骼的塑形和重建，建立面部美容的基础，是个人的社会身份认同的外形基础。使人外形的呈现价值得到大幅度的提高。

六、正颌外科的局限性

正颌手术的主体是面下1/3的轮廓变化，而面中1/3应用术式主以Le Fort Ⅱ、Ⅲ，以及颧骨颧弓手术来改变面中部的宽窄度，突度，但由于眼部与鼻部特殊的解剖结构，很难做到面中1/3三维方向上的理想缩放。而双侧下颌升支矢状截骨后退临床研究有下颌骨变宽^[6,7],这与日趋流行的瘦脸取向向背，且存在对颞下颌关节影响的不确定性。虽然牵引成骨技术的出现为严重的颌骨发育不足提供了良好的治疗途径，但疗程较长，多需二次手术治疗，主是单轴向牵张，尚未完全解决三维方向上的发育不足。正颌外科是以保证咬合功能为第一要素前提下最大化的面部骨轮廓重塑，如严重的第一二鳃弓综合征，唇腭裂继发颌骨畸形等，必须配合以后软组织的整形。而在组织预测方面，目前广泛应用的是在侧位上的二维预测，尽管软件开发可以做到硬组织的三维方向上的预测，但软组织术后情况受到手术方式，硬组织移动量，手术时间，软组织的反应程度等多因素的影响，仍处于不断的调试，研发中，尚未在临床广泛应用。

七、正颌外科的发展展望

近20年来颌面骨畸形的整复治疗取得了长足的进步。牵张成骨技术，内窥镜指导下的微创外科技术，计算机及三维导航技术等技术的发展，使外科手术更趋于精确和微创，为外科技术的发展开辟了崭新的领域。正颌外科与颅颌面外科一脉相承，互不矛盾。只有整形外科知识，而没有深入的正颌外科知识，不是一个合格的颅颌面科医师，同样只有正颌外科知识，不吸纳重视美容整形的知识，只能落后于时代。事实上，经过各学科多年实践发展，人们逐渐认识到一个完整的颌面骨畸形的整形治疗应该是整形科、正颌外科与正畸科的有机结合。各学科间的取长补短，相互协作对该类疾患的治疗至关重要。

参考文献

1. 张福堂，孙永清. 正颌外科中的美学原理，山东医科大学学报社会科学版，1991（2）：27-30。

2. 弗杰尼娅·L·布拉姆. 美丽的伤痕[M].重庆：重庆出版社， 2006：55

3. 胡文煦，王涛. 塑形文化与颌面外科。临床医生论坛，2008，29（11）：67-68.

4. Pitts VL. The cultural politics of body modification. New York: PALGRAVE MACMILLAN^TM, 2003:1-23.

5. 弗洛伊德。梦的解析[M].北京：中国民间文艺出版社，1986：31-40。

6. 陈晓红，周彦恒，梁成.下颌升支矢状劈开截骨术后髁突和下颌角横向变化的研究.现代口腔医学杂志，2007,21（2）：156-158.

7. Kiyoshi H, Tsuyoshi K, Seiko M, et al. Changes in bite force and dentoskeletal morphology in prognathic patients after orthognathic surgery.Oral and maxillofacial surgery,2003,95(6)：649-654.