孕产期乳房的保健与常见疾病的防治（1）

母乳不仅营养丰富，而且含有特有的免疫物质，是婴儿最佳的天然食品，具有其它营养方式不可比拟的优越性。但是，产妇由于乳头内陷、乳头皲裂、乳汁淤积、急性乳腺炎以及乳腺脓肿等，往往被迫过早中断母乳喂养^[1]。

1. 乳头内陷

乳头内陷，即女性乳头不突出于乳晕表面，甚至凹陷沉没于皮肤表面。轻者仅表现为不同程度的乳头退缩，用手可挤出乳头；重者表现为完全淹没于乳晕表面，无法被挤出，常无明显的乳头颈部。乳头深陷于乳晕中，不仅影响外观，而且由于凹陷乳头容易积存污垢，导致湿疹或感染，严重内陷则使婴儿吸吮困难。乳头内陷一般是由于皮肤及皮下组织下陷、乳头平滑肌发育不良、乳管短缩以及部分组织纤维化挛缩引起，本文所指乳头内陷仅指先天性乳头内陷。

无论是乳头内陷、扁平或过小，均可导致产后母乳喂养困难。因此，预防乳头内陷尤为重要。对于准备怀孕的育龄期妇女，内衣不宜过小、过紧，一旦发现乳头内陷，可于孕前开始矫正。方法有：手法牵拉，吸引疗法，乳头矫正器法。手法牵拉是指将两拇指平行放在乳头两侧乳晕处, 缓慢由乳头向两侧外方拉开, 牵拉乳晕皮肤及皮下组织， 然后再放在乳头上下方，向上下纵形牵拉使乳头向外突出，重复多次，每次5分钟，每天2～3次。孕前经常这样牵拉乳头，可使双乳突出，起到定型的作用，时间久了，乳头自然逐渐向外凸起。吸引疗法是指每日应用吸奶器吸引乳头数次，利用其负压促使乳头膨出。乳头矫正器可用来治疗乳头凹陷或平坦。从妊娠7个月起佩戴乳头罩，通过乳头罩对乳头周围组织的恒定、柔和的压力和负压吸引，使内陷乳头外突，乳头经中央小孔持续突起，为今后成功哺乳作准备。

乳头内陷矫形术可用于重度乳头内陷者，但术中往往易损伤输乳管从而影响产后哺乳，即手术仅解决了乳头的外观问题而没有解决乳头的正常哺乳功能^[2-3]。对于孕前运用上述方法乳头仍内陷而不能哺乳者，有时不得不退奶从而避免因乳汁淤积产生急性乳腺炎。

2. 乳头溢液

乳头溢液可分生理性和病理性两种。生理性者常由于生理变化或药物等因素引起，一般不需要特殊治疗或停用相关药物后即能停止如：口服某些药物如氯丙嗪；妊娠期或断奶后数年仍分泌少量乳汁；40岁左右妇女可出现双侧乳腺少量溢液，常合并乳管炎。病理性者可由于内分泌系统疾病如垂体肿瘤或原发性甲状腺功能减退；也可由乳管内病变引起，如血性乳头溢液的最常见病因为导管内乳头状瘤，其次为乳腺癌。对于20～30岁育龄期妇女，乳头溢血相对少见，行乳管镜镜检可明确病变，一旦发现肿瘤性病变，需行乳腺区段切除或乳管镜引导下乳管内肿瘤切除^[4-5]，前者可因手术破坏输乳管而影响产后哺乳。

3. 乳头皲裂

乳头皲裂是由于皮肤角质层保湿障碍和皮肤完整性破坏而导致^[6]。若孕妇乳头条件不好(如乳头凹陷、扁平、小乳头等)，则孕期乳头表皮薄，易损伤而发生乳头皲裂及乳腺炎。乳头破损或皲裂时，体表皮肤细菌沿淋巴管入侵，而乳汁淤积更有利于细菌繁殖，从而导致急性乳腺炎。因此，从妊娠7个月起，每天按摩乳房1次，方法如下：用手掌侧面轻按乳房，露出乳头，围绕乳头将整个乳房均匀按摩一圈，增加乳房血液循环；每天用手捏住乳头，轻轻向左右捻动并向前牵拉半小时左右，然后用温水擦拭乳头，促使乳头皮肤逐渐角化突出，增强对摩擦等刺激的耐受性，以防止哺乳期乳头皲裂的发生。发生乳头皲裂的常见原因有：产前乳头准备不足，产后喂奶姿势不当，吸吮时间大于30分钟或两次间隔小于2小时^[7]。对于乳头皲裂，重在预防而不是治疗，因为乳头皲裂治疗效果并没有预防效果显著^[8]。预防措施包括：对于乳头凹陷、乳头扁平或小乳头者，以上述的孕前手法牵拉练习；纠正不良喂养习惯，如不正确的喂奶姿势，婴儿没有含住乳头及大部分乳晕，喂完奶强行拉出乳头，婴儿含乳睡觉，肥皂水或洗涤剂清洗乳头等；喂完奶局部未涂擦油剂。一旦发生乳头皲裂，可因哺乳时产妇乳头疼痛而中断母乳喂养。因此，患乳可考虑暂停哺乳48～72小时，行人工挤奶或吸乳器吸奶。局部可涂擦油剂如鱼肝油、维生素E、小麻油、橄榄油及羊脂膏，下次喂奶或挤奶前用温开水清洁局部；也可用唇膏，但其气味可能影响婴儿吸吮，下次喂奶或挤奶前清洁乳头，避免药物残留。局部涂擦油剂既适用于乳头皲裂的预防，也适用于其治疗。

4. 乳汁淤积、急性乳腺炎及乳腺脓肿

由于乳头过小、乳头内陷、乳头皲裂、乳汁分泌过多或婴儿吸吮乳汁过少而没有及时将乳汁完全排空、哺乳姿势不正确等因素导致了乳汁淤积，为产妇体表或婴儿口腔的细菌侵入乳腺繁殖提供了机会，从而导致急性乳腺炎^[9]。因此，预防哺乳期急性乳腺炎，应该从孕前开始，如矫正乳头内陷，温水擦拭乳头促使乳头皮肤逐渐角化。另外，产后应尽早哺乳，分娩后30分钟内吸吮，每侧15～20分钟，3～4h重复一次。产后早期乳房胀痛，常常是由于未尽早吸吮、产妇切口疼痛及体位、担心术后药物对婴儿影响以及喂养知识的缺乏所致乳汁淤积。对于乳头条件不佳（如内陷、过小或扁平）者，尤其要注意应让婴儿含住乳头及大部分乳晕区，哺乳完毕切忌将乳头从婴儿口中强行拉出，另外不要让婴儿含乳头睡觉。定时哺乳，经常按摩乳房，避免乳汁淤积，每次应尽可能将乳汁排空，若乳汁过多婴儿不能吸尽，可以借助吸乳器将乳汁排空。产妇乳房胀痛伴排乳不畅或减少，局部可扪及硬块但皮温不高，且无全身发热，则可能发生了乳汁淤积，应及时去医院乳腺专科就诊。常用治疗方法有乳房按摩、局部热敷、敷鱼石脂及理疗，人工挤奶或吸乳器吸奶等，一旦发生局部红肿及灼热，或者伴有全身发热或外周血血象高，则可能并发了急性乳腺炎，此时则需加用抗生素治疗^[10]。按照美国FDA要求，考虑到感染细菌大多为金黄色葡萄球菌以及后期继续哺乳，故首选抗生素为青霉素类，其次为第一代头孢类如头孢唑啉或头孢拉定^[11-14]。若病程时间长（超过一周），急性乳腺炎反复发作或抗感染治疗疗效不佳，则并发急性乳腺脓肿可能。一旦发生乳腺脓肿，则需行外科手术引流且被迫行退奶处理^[15-16]。有效的退奶方法为：婴儿停止哺乳；退奶早期适当人工挤奶或吸奶器吸奶；退奶药物如口服溴隐亭片2.5mg/次×2次/日×10～15日，口服或肌肉注射雌激素类药物，如口服己烯雌酚片5mg/次×3次/日×3～5日，肌注雌二醇2mg/次×2次/日×3～5日。口服退奶药常见不良反应为恶心、呕吐，应饭后口服并加用维生素B6片拮抗该副作用。为防止乳汁淤积—急性乳腺炎—乳腺脓肿三部曲进展，产后应做到早吸吮，勤吸吮，定时哺乳，避免乳汁淤积，从而减少乳腺炎及乳腺脓肿的发生。