脑损伤后“强哭强笑”的特点、机制和诊治

江苏省人民医院康复医学科 单春雷

前言

临床上可以见到一定比例的脑损伤患者会出现发作性、无法随意控制的、与所处情境或诱发因素不符的哭或/和笑现象，即所谓的“强哭强笑”。有人把此症状归属于ICD10（International Classification of Diseases，Tenth Revision）中的“器质性精神障碍”，笔者认为从严格意义上来讲，这样不是很恰当。因为从ICD10的内容来看，“器质性精神障碍”包含各种痴呆、遗忘综合征、谵妄、人格和行为障碍及其它精神障碍。其中与“强哭强笑”最相近的是ICD10中“脑损害和功能紊乱以及躯体疾病所致的其它精神障碍”分项中的“F06.6：器质性情绪不稳定（衰弱）障碍”，其描述为“明显和持续的情绪失禁或不稳定、易疲乏或一系列不愉快的躯体感受（如头晕）和疼痛”。这同脑损伤后“强哭强笑”的表现特点有些不一致。因此作者认为，这种“强哭强笑”是一种难以随意控制的、不伴情绪体验的异常情绪表达，目前尚不能在ICD10的“器质性精神障碍”分类中找到非常贴切的归属。

本文不针对脑损伤后“强哭强笑”的“疾病分类”或归属进行深入讨论，而是介绍与其相关的信息，包括：相近术语、表现特点、流行病学、神经机制、诊评手段和治疗措施。

相近术语

这种脑损伤患者发作性、无法随意控制的“强哭强笑”在100多年前就有报道。多年来，有许多相近的术语用来描述这种临床现象或综合征，尽管这些术语所指的症状表现和机制不完全相同，但大部分一致。这些术语包括：情绪不稳（affective liability）、易动情绪（emotionalism）、情绪失控（emotional dyscontrol）、情绪失禁（emotional incontinence）、过度情绪化（excessive emotionality）、强哭强笑（forced laughter or crying）、不恰当欢喜（inappropriate hilarity）、病理性情绪（pathological affect）、病理性哭笑（pathological laughing and crying）、假性延髓情绪（pseudobulbar affect）、假性延髓哭泣（pseudobulbar crying）等。近年来，有作者把上述这些术语统称为“非随意性情绪表达障碍”（ involuntary emotional expression_r_r disorder，IEED）。其中，西方国家临床医生较习惯地使用“假性延髓情绪”（pseudobulbar affect），而根据我们的习惯，本文就用“强哭强笑”（forced laughter or crying）代表此综合征。

表现特点

这种“强哭强笑”较为一致的表现是，在大多数时间内患者情绪基本正常，但在非常轻微或不相关的诱因下（如：去掉床罩，或某人走向患者），患者出现无法预期的、不能自主控制与调节的哭笑，每次发作的表现较刻板（stereotyped）或固定（哭笑程度、持续时间等无变化），不能反映或者改变患者当时的情绪。在几分钟过强的、无法控制的哭笑发作后，患者恢复至基础情绪状态。当问及发作中的感受时，患者表示没有悲伤、焦虑、高兴或任何主观情绪体验。这种痛哭但不感到悲伤、笑但不感到高兴的主观感受与情绪表现之间一定程度的分离现象，是“强哭强笑”的关键特点。

许多患者既有哭也有笑，当少数患者仅发生一种类型时，病理性哭要比笑多见。

“强哭强笑”的表现同心境/情感障碍（如抑郁发作）不同，后者主要表现为哭泣，情绪表达和自身感受是一致的而非分离的，持续的时间是以天-月计算，而不像“强哭强笑”是以分钟计算。且常常可以随着情境而调节，每次的表现可以有变化，不像“强哭强笑”的表现刻板，神经病学体征尤其是假性延髓体征（pseudobulbar signs）常不出现。

流行病学

“强哭强笑”可以发生在各种神经疾患，包括脑卒中、脑外伤、多发性硬化、肌萎缩性侧索硬化、Alzheimer’s 病 (AD)、帕金森病、脑肿瘤、Wilson’s病（肝豆状核变性）、神经梅毒、癫痫、正常压力性脑积水等。

尽管该症状在全世界的流行率尚不确定，但可以知道多发性硬化、肌萎缩性侧索硬化、AD、脑卒中和脑外伤患者导致的“强哭强笑”在美国是每年1百万人之多。加上其他神经病学原因，可能发生率会更高。

“强哭强笑”的发生率在不同的报道之间差异很大。如在多发性硬化的发生率为7-95%，肌萎缩性侧索硬化为2-49%，AD为10-74%，脑卒中为11-52%，脑外伤为5%。

神经机制

为了解释这种“强哭强笑”综合征所特有的外在情绪表达和内在心境之间分离的神经机制，Wilson提出“去抑制”或“释放”假说。他认为该综合征的解剖基础是失去了随意性的、大脑皮质对负责调节哭笑（面部-呼吸功能）的脑干中枢的控制。这种大脑控制的丧失导致了情绪表达和主观情绪体验的分离。

Wilson假定该综合征是由双侧皮质-延髓运动束损伤所致，该损伤使脑运动神经核及核上整合中心从它们的皮质控制中分离出来。其他作者则强调“强哭强笑”与颞叶和下颞叶边缘系统情绪表达和体验中心的调节功能异常有关。

来自30例解剖学研究的总结表明，“强哭强笑”患者损伤总是涉及运动功能系统，总是多病灶或双侧累及的。最常见的神经解剖结构损伤是内囊、黑质、大脑脚、锥体束。但也有研究表明单侧或双侧半球损伤均可以引起“强哭强笑”，包括额叶皮质及其皮质下结构、脑干、前部颞叶的局灶性损伤。由顶叶和枕叶损伤引起则少见。

Parvizi等最近提出一个关于“强哭强笑”的另一种机制，他们认为从高级皮质联合区到小脑的神经通路负责对哭笑反应进行调节，损伤皮质-小脑之间的联系或者损伤小脑与产生情绪反应的效应器部位（运动皮质或脑干）之间的联系，都会破坏小脑对情绪表达的调节，从而产生“强哭强笑”综合征。

因此，任何影响到皮质-延髓或皮质-皮质下-丘脑-小脑的情绪调节环路的神经病学因素均有可能引起“强哭强笑”。

诊评手段

凭借上面描述的“强哭强笑”的表现特点，尤其是与心境障碍的差异，大致可以进行诊断。当然，基于针对性的筛选性问卷不仅有利于对“强哭强笑”进行诊断，还可以提供更多的信息，包括哭笑特点、严重程度、持续时间、发作频率等。这些信息除帮助诊断外，也为评价治疗的效果提参照的基线。

目前较常用的筛查或监测疗效的评估方法有下面三种：

Robinson等提出了病理性哭笑评分（pathological laughing and crying scale，PLACS），是一种通过面谈进行评价的手段。在定量评估脑卒中患者的“强哭强笑”中被证明既有效又可靠。PLACS能从多方面定量评价哭笑，例如对于诱发症状发作的外部事件、发作持续时间、随意控制程度、与情绪感受的不一致程度，与导致痛苦程度之间的关系等。关于哭和笑各八项，每一项根据症状严重程度分为0-3分，各项相加得到总分。13分或以上者可诊断为“强哭强笑”。

Moore等设计并验证了“神经病学研究中心-情绪不稳量表”（Center for Neurologic Study-lability scale，CNS-LS），这是对肌萎缩性侧索硬化和多发性硬化情绪不稳患者使用的自我评测方法。该量表简短、易测。包括两个亚表，一个测量笑，有4项，一个测量哭，有3项。另有附属的亚表测量不稳定性受挫感、愤怒、焦急等，但没有充分验证其有效性。每一项使用1-5分方式表示经历“强哭强笑”症状的频度（1分表示“从无”，5分表示“绝大部分时间”）。在Moore的研究中，总分13分对“强哭强笑”的正确诊断率达82%。

伦敦的King’s学院研究小组设计出“情绪不稳问卷”（emotional lability questionnaire, ELC）。包括自评版本和他人评版本，对发生率较少的“强哭强笑”诊断较敏感。

治疗措施

这种“强哭强笑”常常会使患者及其家庭成员感到窘迫，并一定程度上加重患者社会、职业方面的残疾，因此，寻求行之有效的治疗措施十分必要。

到目前为止，尚缺乏经过FDA认证的用于治疗“强哭强笑”的药物。临床上有报道表明抗抑郁药和多巴胺能药物可以改善症状。

小型的对照试验表明三环类抗抑郁药和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRI）对改善“强哭强笑”有效。大量的个例报道也表明各种抗抑郁药均可改善“强哭强笑”症状。抗抑郁药的治疗效应常较早出现，通常在2-3天内。和抗抑郁作用相比，较少剂量就可以对“强哭强笑”产生作用。

多巴胺能药物，包括左旋多巴和金刚烷胺，均可改善“强哭强笑”症状。但左旋多巴的效应不是很强，在Udaka的研究中25例患者仅10例有效。

至今没有大样本、使用客观评价方法、采用随机对照的实验报道显示上述药物对“强哭强笑”的作用。

右美沙芬（Dextromethorphan，DM）是常见的非鸦片类镇咳药，是有效的sigma-1受体激动剂和非竞争性N-甲基-D-天(门)冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂。口服DM有一个潜在的问题即肝脏的首过清除效应，然而该效应可以被奎尼丁（细胞色素P4502 D6抑制剂）阻滞。有安慰剂对照三期临床实验研究发现使用DM和奎尼丁的结合制剂（dextromethorphan/quinidine，DM/Q）30天能够有效、安全地改善肌萎缩性侧索硬化的“强哭强笑”， CNS-LS量表表明显著优于单独使用DM或奎尼丁，并能有效降低哭笑的发作频率。生活质量和社会关系质量也有所提高。

DM减轻“强哭强笑”症状的深层机制不十分明了。可能与其对脑干和小脑神经网络的sigma受体的激活有关。对于涉及情绪表达的脑区，DM的作用具有更高的选择性。