大剂量放疗要防远期肠梗阻

注：原文刊登于《健康报》的2014年3月18日（星期二）第八版（医学论坛）

病例：

一位中年女患者宫颈癌术后两年余，因反复腹痛、腹胀、停止排气和排便4月余而收入院。该患者于2011年10月行子宫及附件切除术、盆腔淋巴清扫、双侧髂内动脉介入化疗术，术后病理证实为宫颈低分化鳞状细胞癌。术后给予全盆腔放疗（50GY/25f）和同期化疗。

患者入总参谋部总医院后进行术前营养状态评估、影像学检查（明确病变部位、范围，并排除广泛转移导致肠梗阻）、纤维肠镜（排除同时伴有直肠受放射损伤导致狭窄），并进行为期1周的营养支持。今年1月行肠粘连松解、受放射损伤回肠及回盲部切除、回肠升结肠吻合术。术中探查：未见肿瘤转移，下腹部及盆腔形成广泛致密粘连。彻底松解腹腔内粘连，见回盲部及末端约150cm回肠肠壁苍白、僵硬，有节段性狭窄，肠壁已明显纤维化。近侧约310cm小肠受放射损伤较小，肠壁红润并轻度扩张，遂切除受放射损伤明显的回肠及回盲部，行回肠升结肠侧侧吻合。术后病人恢复正常排气、排便和正常饮食，术后两周左右出院。病理显示切除肠管符合慢性放射性肠炎病理改变。

点评：

总参谋部总医院普通外科副主任李元新教授：近年来宫颈癌放疗取得了巨大进步，但是放疗相关肠道损伤，特别是远期严重并发症——肠梗阻的发生率也大大增加。特别是部分晚期宫颈癌病人，虽然失去了手术机会，但大剂量放疗并同期化疗，仍可使病人获得长期生存，然而却伴随严重的肠道慢性放射性损伤。

我们在数月前收治了一位宫颈癌Ⅲb期病人。该病人在外院确诊时已无法手术，仅行大剂量放疗及同期化疗，来我院手术时已无瘤生存了近4年。我们在术中未发现肿瘤复发，但却有严重的放射性肠损伤。

慢性放射性肠炎的特征性病理学改变是闭塞性小动脉内膜炎和肠壁纤维化。慢性放射性肠炎的发生率在国外有过统计：美国每年因腹部或盆腔肿瘤而接受放疗的病例约10万例，其中5%~15%发生慢性放射性肠炎，这5万~15万人中约50%需要做手术。

文献报道，慢性放射性肠炎的发病期多在放疗后6~24个月，个别病例可发生在20年以后。病人因梗阻而首次就诊时间距放疗结束约1年零6个月，多数病人在放疗期间还有过短暂腹泻史。

导致肠梗阻的放射性损伤肠段通常在末段回肠，文献上统计占70%以上，我们收治的病例的病变肠段多数在末段回肠。这主要是不同部位肠道对放射性损伤的耐受程度不同，直肠虽然受到的放射剂量大，但对放射损伤的耐受程度远好于小肠；其次，宫颈癌手术后形成的盆腔手术创面，可与邻近的回肠形成粘连而将回肠固定于放射区域。

理想的慢性放射性肠炎、肠梗阻的手术是，切除放射损伤肠段的同时进行消化道重建手术。消化道重建的吻合口策略和技巧非常重要。术中要放置腹腔双套管，术后严密观察和及时处理，营养支持也特别重要。首次手术对预后有重要影响，专业的外科中心和经验丰富的手术医生，对减少病人严重手术并发症可起很大的作用。（本报记者王丹整理）