乙肝病毒耐药后治疗之误区

随着抗病毒治疗药物的广泛应用，在抗病毒治疗耐药后，有些典型的误区下大家做些解释解释。

误区1：耐药了，以前的治疗全白费了，还不如一开始不治。

乙肝病毒感染是肝硬化和肝癌发生的危险因素。从慢性乙型肝炎的发展规律来看，反复炎症坏死所带来的直接危害就是肝脏纤维化和肝功能失代偿，间接危害是有可能因肝细胞过度增生发生基因突变，导致肝癌发生。慢性乙肝患者如果不治疗，5年内有12%～25%可能发展为肝硬化。肝硬化的患者如果再不治疗，5年内有20%～23%可能发展为肝衰竭，需要肝移植；有6%～15%发生肝细胞癌变。

误区2：治疗到最后还是会耐药，吃到何时是个头。

目前已经很清楚，在抗病毒治疗后，乙肝病毒复制得到了抑制，肝功能改善，病情的进展就可以控制。在全球大规模的研究中，经过抗病毒治疗的患者肝硬化、肝功能失代偿和肝癌的风险都明显低于没有经过抗病毒治疗的患者。因此在这一段的治疗中，病人肯定是受益的，而且也为病人的进一步治疗赢得了时间和时机。其实耐药并不可怕，可怕的是对治疗失去信心。耐药后，只要换用其他有效的抗病毒治疗药物继续治疗，病毒则再次被抑制，肝功能很快又会恢复正常。

误区3：耐药就换或加用其他抗病毒药物，以后会不会无药可治？

从病毒变异到临床耐药是一个逐渐发生的过程。为了准确地反映这种从病毒变异到临床耐药的过程，医生们把病毒变异后的耐药分为基因耐药、病毒学耐药和临床耐药三个阶段。“基因耐药”是指在抗病毒治疗过程中体内乙肝病毒基因组产生了变异，形成新的耐药性病毒基因序列，但这种耐药病毒株在体内的量很少，还没有形成“气候”，只能通过病毒基因的检测查到变异病毒株；“病毒学耐药”是指在基因耐药的基础上继续发展，变异病毒株逐渐增多，由于它们的复制，使血中HBVDNA水平反弹，一般在(1×103)～(1×106)拷贝/毫升之间，还没有造成肝功能异常和明显的肝脏组织学损伤；病毒学耐药继续发展，HBVDNA水平上升至1×106拷贝/毫升以上，最终出现肝功能异常、肝脏组织学损伤，即发展到“临床耐药”阶段。
对于拉米夫定耐药后的治疗，意大利的医生早在几年前就有一个非常著名的研究。他们把病人分成两组，第一组病人在病毒学耐药阶段早期更换治疗方案(改用阿德福韦酯单一治疗或用拉米夫定和阿德福韦酯联合治疗)，第二组病人在发现耐药后继续用拉米夫定治疗，直到发展为“临床耐药”阶段才改变治疗方案。结果发现：第一组病人中，改用阿德福韦酯单一治疗或用拉米夫定和阿德福韦酯联合治疗的结果相差无几；而第二组病人则不同，阿德福韦酯单药治疗的病人只有38%达到了病毒学应答，拉米夫定+阿德福韦联合治疗的病人有81%达到了病毒学应答。说明耐药后改变治疗方案越早疗效越好，用药越少。因此，发现耐药后应及时改用其他有效的抗病毒药物治疗。

误区4：耐药后治疗往往需要联合治疗，这样吃药越吃越多，能不能单独使用恩替卡韦？

耐药后的治疗药物选择主要根据药物间有无相同的乙肝病毒耐药位点来决定。由于阿德福韦与恩替卡韦的耐药位点不同，在阿德福韦耐药后，可以选择改用恩替卡韦单药治疗。拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦有相同的病毒耐药位点。在拉米夫定和替比夫定耐药后，尽管恩替卡韦的抗病毒作用较强，耐药率较低，但改用恩替卡韦单药治疗后，即使剂量加倍，5年后仍有40%的患者再次发生耐药。因此，医生往往在拉米夫定或替比夫定耐药后选择使用阿德福韦，但由于阿德福韦抗病毒作用较弱，所以常常采用原来的药物加阿德福韦联合治疗。替诺福韦在我国上市后则可以改变这种情况，因为替诺福韦的抗病毒作用较强，且与拉米夫定、替比夫定无相同的耐药位点，在拉米夫定或替比夫定耐药后可以改用替诺福韦单药治疗。