风湿病--强直性脊柱炎
发表者：王晋平 人已读
上述两类手法主要用于治疗骨伤科疾患。三是通过运用手法于经络、腧穴或一些特定的部位，以调整经络、气血、脏腑功能失调的手法，可用于治疗内、儿、妇科疾病，如揉、按、点、压等。这类手法，也有一定的理筋、舒筋的作用。
从治疗强直性脊柱炎的角度，将临床上常用的手法分为两类，一是正骨类手法，另一类是理筋活络类手法。下面介绍强直性脊柱炎治疗中常用的手法。
(一)正骨类手法正骨整复手法仅用于骨折者就有多种。《医宗金鉴·正骨心法要旨》讲了8种，近代黄乐山先生总结为“正骨八法”，这些手法大多为治疗长骨骨折、脱位的手法。下面仅就可用于强直性脊柱炎的治疗手法介绍如下：
1.拔伸牵引拔伸是一种对抗牵引的方法，以克服肌肉的拉力，恢复肢体长度或适度拉长肌纤维及韧带，以矫正重叠移位或配合其他治疗手法.如扳、按等，以整复骨错缝、筋跳槽等筋骨损伤的手法。
(1)动作要领：脊柱的牵引，在开始牵引时，肢体先保持在原来的位置，沿着肢体纵轴对抗牵引。患者采取俯卧位，全身放松，双手紧握床沿，一位医者立于头部的床前，双手扳握患者双腋下，做向前拉势，以固定患者上半身。另一位医者，在另一侧床头，双手分别握住患者两侧或双手握住患者一侧踝部，做向后拉势，两位医者对抗用力，持续对抗牵引数分钟。
牵引用力应以患者的机肉强度为依据，对小儿、老年人及女性患者，牵引力不能太大。反之，青壮年男性患者，肌肉发达，则需要使用较大的力量。
对抗牵引的力度要掌握好，力度不够，位置得不到矫正;力度过大，也会导致过度分离，甚至关节脱位、肌肉韧带拉伤。牵引的力量要徐徐加重，持续用力，保持轴线。
(2)临床应用：本法有松解紧张或痉挛的脊柱周围肌肉、筋膜和韧带，拉宽椎间隙和椎间各小关节间隙的作用，是按、压、扳等整复手法的基础：
2.扳法医者用双手作相反方向或同一方向扳动肢体的方法，称扳法。
(1)动作要领1)颈椎扳法颈椎斜扳法：患者坐位，颈部略前屈，术者一手扶住其枕部，另一手托住其下颌部，使头向一侧(患侧)旋转至最大限度时，两手同时用力做相反方向的扳动。
颈椎旋转定位扳法：患者坐位，颈部前屈到一需要的角度后，术者立其背后，用一手拇指按在颈椎有痛点的棘突旁，另一肘部托住患者下颌部，手扶住其枕部，在逐渐用力拔伸颈部的基础上，使头部向患侧旋转至最大限度后，顶推颈椎棘突与扳动颈部周时向相反方向用力。
(2)胸椎扳法扩胸对抗扳法：患者坐位，两手交叉置于枕下，医者立其身后，单足立地，另一下肢屈膝，并以膝部顶住患者患侧脊柱旁之压痛点：
①医者用两手托住患者两肘向后用力扳动。
②医者双手穿过患者两腋下，反扣于患者两手背上，向后上方用力扳动。
胸椎旋转扳法：患者坐位，两手上举，手指交叉。术者立于其身后，以右扳为例，术者左手从前面扳住患者右上肢肘部，向后牵拉，右手推压患处脊柱。
(3)腰椎扳法腰椎斜扳法：患者侧卧位，患侧下肢在上，呈屈曲位，健侧下肢在下，呈伸直位。 术者面对患者，一手抵住其肩前部，另一手按压在髂前上棘后之臀部，两手向相反方向旋转腰部至最大限度后，用力扳动。
腰椎旋转扳法：患者坐位，腰部放松。以向右侧旋转为例：助手帮助固定患者左侧下肢及骨盆，医者坐于患者右后侧，左手拇指抵住需扳动的棘突右侧方，右手从患者右侧腋下穿过，向上从项后按压住患者左侧肩部，令患者主动缓慢弯腰至最大限度后，再向右侧旋转至一定限度时，术者左手拇指从右向左顶推棘突，右手扳肩右旋，而右肘同时上抬。上述三个动作同时协调进行，使腰部旋转到最大幅度，常可感到左手拇指下有棘突滑动感，或听到腰部发出“咯咯”响声。
腰椎后伸扳法：患者俯卧位，术者立于一侧，一手按压腰部患处，另一手托住 患者膝盖，向上缓缓抬起，当抬到最大限度时，两手向相反方向用力扳动。另外，若患者身体肥壮，上述手法施术困难时，术者可以倒骑蹲于患者腰部，双手抱住其膝盖，并向上抬起，当抬起到一定限度时，双手用力向上扳动，医者臀部用力下压腰部。这种扳法可以反复若干次。
8月28日
自1994年10月至1996年12月,师从郭维淮主任医师治疗强直性脊柱炎56例,效果良好,报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组56例,男52例,女4例;年龄14~25岁26例,26~35岁24例,36~45岁4例,45岁以上2例;阳虚型40例,阴虚型16例。
1.2 辨证分型
1.2.1 阳虚型 多因汗出当风或淋雨,或露卧潮地所致。形寒肢冷,神疲乏力,懒言;髋脊重着疼痛严重,喜温恶凉,晨僵明显,阴雨天及劳累后加重,活动受限,骶髂关节和腰部有深压痛和扣击痛,“4”字试验阳性,腹股沟压疼,髋关节有不同程度的活动障碍;纳呆,舌体胖大,质淡紫或淡红,苔白腻或微黄,脉弦紧或沉细。血沉轻度增高。X线片示双骶髂关节间隙不规则,多狭窄,关节面常糜烂、破坏,髂骨缘骨硬化带增宽,病程长者骶髂关节常融合;髋关节和椎间小关节间隙狭窄,腰椎生理曲度变小或消失、甚至呈反弓。
1.2.2 阴虚型 多因感冒后引起。五心烦热,潮热盗汗,神疲乏力,面色潮红,髋脊疼痛,活动受限,受累部有深压痛及扣击痛,“4”字试验阳性,午后及劳累后加重;舌质红,苔黄或无,脉浮数或细数。血沉明显增高。X线片示同阳虚型。
1.3 治疗方法
1.3.1 药物疗法
1.3.1.1 阳虚型 寒湿凝滞督脉,筋骨失养。治宜祛风除湿,温经散寒,益气养血;方用益气温经汤加减,黄芪、桂枝、防风、当归、茯苓、防已、茜草、桑寄生、独活、莪术、元胡、炒白术、秦艽、甘草等;寒盛痛甚者加川乌、草乌;湿盛晨僵甚者另苍术;乏力甚者加党参、狗脊;纳差者加焦三仙、枳壳;1日1剂或3日2剂,水煎服。
1.3.1.2 阴虚型 肝肾阴虚,邪郁督脉,筋骨失养。治宜滋阴清热,益肝肾,通经络。方用滋阴除痹汤加减,党参、生地、沙参、当归、赤芍、郁金、银柴胡、知母、茯苓、淮牛膝、桑寄生、秦艽、白芍、独活、茜草、甘草;乏力甚、动则汗出者加黄芪、防风;烦热甚者加茵陈、地骨皮;纳差加枳壳、白术;肺阴虚咳嗽者加贝母;1日1剂或3日2剂,水煎服。
1.3.2 功能疗法 注意昂首挺胸,加强各关节的轻柔功能活动,每天做两次体操,多户外活动,做一些力所能及的工作,调畅心情,加强营养,避风寒,避免感冒和过劳。
1.4 疗效标准 优:疼痛消除,活动改善,血沉恢复正常,随访6个月以上无复发。良:疼痛消除或基本消除,活动有所改善,血沉恢复正常,但遇劳累或感冒后有反复。尚可:症状明显改善,但时有反复。差:症状基本同前。
1.5 治疗结果 56例患者,治疗时间最长12个月,最短3个月,平均5个月;随防时间最长18个月,最短6个月,平均8个月;其中优20例,良28例,尚可8例,差0例;优良率86%,有效率100%。
1.6 典型病例
1.6.1 薛某,男,27岁,农民,1996年2月1日来诊,门诊号27609。主诉:感冒后发髋脊疼痛4年,曾按类风湿给予雷公藤治疗不见好转,近一年发展较快,疼痛和活动受限加重;午后潮热,五心烦热,易出汗。查:神疲乏力,腰部生理曲度消失,驼背,腰椎棘突压疼痛明显,双腹股沟压疼,腰椎及髋关节活动明显受限;舌质红,苔薄、微黄,脉细数。血沉60mmh,白细胞总数11.6GL;X线片示双骶髂关节融合,腰椎小关节及双髋关节间隙明显狭窄。诊断:阴虚型强直性脊柱炎。治疗:滋阴清热,益肝肾,通经络;方用滋阴除痹汤加减,生地、当归、赤芍、郁金、知母、贝母、淮牛膝、丹参、鸡血藤、秦艽、防已、茜草、地骨皮、甘草,5剂,一日一剂,水煎服。2月5日复诊症状改善,继服原方20剂,2月25日再诊,疼痛明显减轻,精神好转,午后仍时有低热,血沉降为43mmh,上方加银柴胡、白芍,20剂,三日二剂,水煎服。3月28日四诊,症状好转,疼痛基本消除,仍有乏力,夜眠差,体温正常,血沉降为29mmh,上方去丹参,加茯苓、党参,20剂,三日二剂,水煎服。4月27日五诊,精神明显好转,夜眠可,疼痛消除,活动较前好转,血沉正常,继服上方20剂。5月27日六诊,病情稳定,无反复,改服加味益气丸。2个月后复诊,病情稳定,无反复,血象正常,嘱避风寒,防感冒,注意功能活动,昂首挺胸,避免过劳,加强营养,以免复发。
1.6.2 刘某,男,23岁,农民,1995年12月14日来诊,门诊号26033。主诉:露卧后腰痛近3年,持续加重,伴髋膝不规则疼痛6个月,劳累后及阴雨天加重,按神经疼等治疗,不见好转。查:精神较差,情绪低落,形寒肢冷,腰椎呈轻度反弓,棘突压疼明显,活动明显受限,晨僵明显,双髋及骶髂关节均有明显压疼、扣击痛,活动受限,“4”字试验阳性。舌体胖大,质淡,苔白腻,脉沉紧。血沉21mmh。X线片示腰椎生理曲度消失、呈反弓,椎间隙狭窄,有轻度囊变。诊断:阴虚型强直性脊柱炎。治疗:散寒除湿,温经通络。方用益气温经汤加减,黄芪、桂枝、当归、白芍、茯苓、防已、茜草、桑寄生、独活、莪术、元胡、红花、桃仁、白术、郁金、甘草,10剂,三日二剂,水煎服。嘱注意户外操练,加强营养,避风寒。96年1月4日复诊精神好转,疼痛基本消除,活动好转,步态明显改善,余同前;继服上方20剂,服法同前。96年2月7日再诊,症状较前明显减轻,腰髋部仅余轻度酸困感,晨僵减轻,血沉15mmh,上方加秦艽,20剂,水煎服,服法同前。96年3月18日四诊,腰痛愈,晨僵症状消除,髋关节仍有轻度疼痛,胃部不适,纳差,舌质红,上方去莪术,加枳壳、沙参,5剂,一日一剂,水煎服,胃部症状消除,继服20剂。96年4月25日五诊,髋疼减轻,血沉9mmh,上方加灵仙、淫阳藿,30剂,三日二剂,水煎服。96年6月14日六诊,疼痛消除,血沉正常,继服上方20剂,巩固疗效。96年7月17日随诊,病情稳定无反复,给加味益气丸2个月量口服,以巩固疗效。并嘱避免感冒和过劳,昂首挺胸,加强营养,多做户外活动。随访8个月无复发,从事日常活动。
2 讨论
强直性脊柱炎属痹证范畴,是临床疑难病之一,受害者多为青年男性,危害大,往往造成残废。郭老通过多年研究,总结出一整套审证施治的理论和方法,郭老认为阴阳是万物变化的总纲,任何疾病均由阴阳失调所致,并认为邪不得虚不能独伤人,阴阳偏虚是致病的根本,是外邪入侵致病的条件。认为正气虚损,风寒湿热等外邪乘虚侵入机体,侵袭筋骨,阻闭经络,气血不能宣行而发为痹。他化繁为简,提纲挈领,将强直性脊柱炎分为阳虚和阴虚两型。阳虚者,首因卫外之阳不固,腠理空疏,风寒湿之邪乘虚侵入,留滞筋骨,阻闭经络,气血凝涩而为痹;其次,肾阳虚损,不能推动温煦脏腑器官,四肢百骸,复感寒湿,而出现下元虚寒,形寒肢冷,腰身重着冷疼等火不抵寒之症状;其三,脾阳不振,不能运化水湿,复感外邪,重困脾阳,寒湿不化,经络闭阻,而出现纳滞,乏力,身困不适等。阴虚型,多因伤风感冒,外感风热,损耗阴液,病后,虽热势已去,而余热留滞筋骨、督脉;或素体阴虚,阴液不足,不能尽滋养濡润之职,外邪入侵,阻闭经络而发为痹。因此,郭老认为,治疗上当调阴阳,补气血,壮筋骨,扶正祛邪。扶正是纲,祛邪是目,正气复,则邪去病愈。郭老在治疗此病时,尤其注意调理脾胃,认为脾胃为后天之本,脾胃健,则气血生化有源而正强,阴阳有根而和合;脾主运化水湿,脾健则湿自除。郭老还认为,气血调达,阴阳和合机体的适时活动及情志密切相关,认为机体必须与自然环境相适应,才能安泰无恙;认为动则使通,情志舒则气机畅,气血和,阴平阳秘,病自息;治疗上强调根据不同证型及病情,进行适当功能锻炼,多做户外活动,从事适当工作,以调畅心情,调和阴阳,达到防病治病的目的,有利于疾病的治疗和
康复。
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发表于：2010-04-16
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